全膝关节置换术术后疼痛？试试脂质体布比卡因

众所周知，全膝关节置换术（TKA）术后疼痛一直是我们关注的焦点问题，有效的镇痛能促进患者术后早期活动，降低术后血栓形成、院内感染等并发症，有利于术后恢复。

传统局麻药行单次股神经阻滞虽然可减少全膝关节置换术后阿片类药物的需要量，但镇痛时间较短，而持续阻滞技术由于置管后管理等方面的原因在临床上使用存在诸多不便。

布比卡因脂质体注射悬液（EXPAREL®）是具有囊泡脂质体结构的布比卡因，自2012年在美国上市以来多用于手术部位局部达到术后镇痛的目的。

根据现有资料，脂质体布比卡因可延长股神经阻滞（FNB）时间，但术后镇痛效果仍不明确。

因此，美国纽约圣卢克罗斯福医院麻醉科 Hadizi 博士联合多家医院学者进行了相关研究。

该项多中心、随机双盲、安慰剂平行对照、剂量范围试验。

结论： 全膝关节置换术前给予脂质体布比卡因 266 mg 行单次股神经阻滞可降低 72 h 内术后疼痛评分，减少阿片类药物需求，而不良事件发生率与安慰剂相比并无显著差异。

对临床研究感兴趣的同学，可以继续往下看看具体的试验设计。根据本人的经验，只要试验设计合理，在 Anesthesiology 上发文章也不是什么难事。

该试验分为两部分，均纳入年龄 18 岁以上、拟行单侧 TKA、ASA 分级 1～3 级、术前可独立步行至少 20 m、股神经分布区域无温觉缺失的患者作为研究对象，麻醉方式为全麻、蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞。 已纳入第一部分试验病例不参加第二部分试验。

第一部分试验共 101 例患者，随机分为 4 组，脂质体布比卡因 67 mg（甲组）、133 mg（乙组）、266 mg（丙组）均配制成 20 mL 溶液，术前在超声引导下行 FBN 或予以 20 mL 生理盐水（对照组），注射完成后置管以便需要时进行疼痛治疗直至试验结束。

试验分析各组术后 72 h 内的药代动力学、静息疼痛数字等级评分曲线下面积（AUC NRS-R）、阿片类药物用量、首次阿片类药物需要时间及术后各项不良事件的发生率。

结果表明，乙组和丙组 0-72 h AUC NRS-R 最小均方差（LSM）均显著小于对照组；丙组首次阿片类药物需要时间中位数（95% 可信区间）为 1.29 h（0.37～2.35），与对照组 0.41 h（0.30～0.55）相比具有显著差异。同时，研究者对受试人员血液标本分析，发现脂质体布比卡因具有线性药动学特征（图 1）。

图 1 不同浓度脂质体布比卡因行股神经阻滞后血药浓度随时间变化（均数±标准差）

基于第一部分实验结果，研究人员将第二部分试验中脂质体布比卡因剂量定为 266 mg（药物组），配制成 20 mL 溶液，以 20 mL 生理盐水作为安慰剂（对照组），试验方法与第一部分相同。

结果表明药物组 AUC NRS-R 0-72 最小均方差与对照组相比具有显著差异，统计缺失数据亦得到相同结果；24 h、36 h、48 h、60 h 和 72 h 吗啡注射总量均少于对照组。

此外，药物组首次镇痛需求时 NRS-R、24 h 活动 AUC NRS（AUC NRS-A 0-24）、AUC NRS-R 0-24、AUC NRS-A0-72、及术后 24 h 吗啡总用量均值均明显低于对照组；每 24 h AUC NRS-R（AUC NRS-A 0-24、AUC NRS-A 24-48、AUC NRS-A 48-72）对照组均高于药物组（图 2），而缺失数据统计结果则发现除 AUC NRS-A 48-72 组间无显著差异外其余结果均相同。

图 2 不同组术后 3 天每 24 小时疼痛数字等级评分曲线下面积（*P 均小于 0.0083）

通过对 NRS-R 0-72 和 NRS-A 0-72 分别进行统计学分析，研究者指出：药物组第 2 h、4 h、12 h 的 NRS-R LSM 均小于对照组，组间术后 NRS-R 评分在 2 h 时间点相差 1.6，60 h 时差值仅为 0.5（图 3）；NRS-A 评分组间差值最高为术后 2 h 的 1.3，最低 0.5，出现在术后 24 h，而 LSM 在 24 h 和 60 h 时间点具有组间显著差异（图 4）。

图 3 不同组全膝关节置换术后 72 小时静息疼痛数字等级评分曲线下面积（*P 均小于 0.005）

图 4 不同组全膝关节置换术后 72 小时活动疼痛数字等级评分曲线下面积（*P 均小于 0.0055）

最后，研究人员对比了两组术后疼痛剧烈程度，结果是两组受试者都接受了至少第二阶梯静脉镇痛，但对照组需第三阶梯治疗人数显著多于药物组；如图 5 所示，药物组术后 12 h 未出现疼痛（评分 0 或 1）的人数多于对照组，药物组痛感不强烈患者数从术后 8 h 至 60 h 不断上升，而对照组患者数则从术后 2 h 开始下降，8 h 至最少，12 h 后才开始上升。

图 5 不同组全膝关节置换术后 72 小时数字等级评分 0 或 1 分患者所占百分比（P＜0.005）

通过镇痛总体获益评分（OBAS），与对照组相比，药物组 24 h（7.3:5.6, P = 0.0011）和 72 h（4.1:3.1, P = 0.0072）分数均较低。除上述结果外，该研究其他结果并无组间显著差异。

值得注意的是，恶心、发热、便秘、眩晕等不良事件发生率在两部分试验中均未发现具有组间差异。

本文作者认为，预先以 266 mg 脂质体布比卡因行股神经阻滞，再进行常规麻醉操作，可略降低接受全膝关节置换术患者术后疼痛评分，减少术后阿片类药物的使用，同时并未增加不良事件的发生率，其作用时间可达 2 d 左右。