【EURETINA 2018】向难题进攻——难治性nAMD及其鉴别诊断

编者按：

无论是在我国还是在西方发达国家，新生血管性AMD（neovascular age-related macular degeneration，nAMD）都是老年人群中低视力或盲的主要病因之一。而对于难治性nAMD的定义，目前国内外尚无统一标准。但通常认为若患者在接受了至少3个月的连续抗VEGF药物治疗后，OCT图像中仍可见持续性视网膜积液，且无明显变化或甚至增加，则可认为该患者对治疗无明显应答。不过，也有学者认为规范治疗后随访时间需要延长至5个月，且无明确应答，才可认为是难治性nAMD。在2018 EURETINA欧洲视网膜专家学会会议上，来自瑞士的Mantel Irmela教授向参会同道讲解了难治性nAMD和它的鉴别诊断，让我们一起学习一下。

Mantel Irmela教授首先也给出了难治性nAMD的定义，她认为用一个词来总结就是无应答（dose not respond）。可以从解剖结构和视功能上两方面来理解：

1. 解剖结构：尽管每周一次的规律注射抗VEGF药物，但是视网膜积液持续存在。就此来讲，无应答又可以分为两部分：

1）早期复发性nAMD。这一类的患者在治疗停止后，OCT图像上又出现新的视网膜积液或者积液有所增加，有新发出血或者新出现的CNV。

再次治疗时，则需要更高浓度的抗VEGF药物注射。而复发时间的早晚，也许可以用注射抗VEGF药物的频率来解释，一月注射一次的高浓度抗VEGF药物和一月注射两次的低浓度抗VEGF药物复发的时间并不相同。

2）单纯无应答性，即在注入抗VEGF药物后，OCT显示患者的眼底没有明显改善。

2. 视功能：对于视功能上的治疗无应答，可以简单粗暴地理解为尽管用了正确的治疗，视力依然在下降。

患者对抗VEGF药物耐药的意思是随着时间的推移，药物的疗效逐渐降低，也就是说在注射的早期，患者的反应较为理想。这和“Chyphylaxis”是不一样的，“Chyphylaxis”更偏重于一种药物在短时间内反复使用时产生的快速反应，特点是增加药物剂量也无法提高疗效，而停用一段时间后则可恢复疗效。而当出现耐药的时候，应该换其他的药物进行治疗。

除了nAMD的直接抗药之外，能导致nAMD患者对抗VEGF药物产生抗药性的其他附加因素还包括：RPE撕裂、PCV、炎症因素RPE功能障碍等。那么面对并发症引起的抗VEGF疗效不佳，如何应对呢？Mantel教授表示应该对症下药，联合其他治疗手段。比如对于PCV，可以使用抗VEGF单药治疗或联合PDT；对于眼内炎症可以联用类固醇药物。

Mantel教授谈到，有一部分患者并不是真正在视网膜渗出，而是外层视网膜管状结构；还有一部分患者其实是假性卵黄状的液体渗出，这些都属于视网膜假性渗出。

此外还应与中浆、后房葡萄膜炎、术后黄斑水肿、Irvine-Gass综合征、黄斑营养不良进行鉴别诊断。在这些情况下，抗VEGF治疗难以奏效，让人误以为病症属于难治性nAMD，此时应该改变治疗手段。