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焦点视界丨彭雪冰教授：先天性子宫畸形患者合并子宫颈机能不全

妇产科在线 · 公众号 · · 2024-10-28 19:51

正文

【 编者按 】

正常的宫颈功能对于维持正常妊娠至关重要。子宫颈机能不全（CIC）是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一，发病率占所有孕产妇的0.1%~2%，8%妊娠中期流产及早产与之相关，且近年来呈上升趋势。研究发现，先天性子宫畸形（如子宫、纵隔子宫、单角子宫等）与CIC密切相关。本期焦点视界，特别邀请首都医科大学附属复兴医院 彭雪冰教授 针对先天性子宫畸形患者合并CIC的诊疗要点等进行详细阐述。

病例分享1

患者，女性，36岁。

既往史： 2011年妊娠16周自然流产，诊断为完全性双角子宫（图片1-b），疑为CIC； 2012年3月行腹腔镜下双角子宫成形术；2012年9月，宫腔镜检查测量宫颈长度为1.5 cm，且患者手术意愿强烈，遂行腹腔镜下行宫颈环扎术，2014年至2017年，3次IVF失败，均未着床；2018年，自然受孕，产下一名足月女婴，体重3000克；剖宫产（CS）手术顺利，未出现胎盘粘连、妊娠产物残留（ RPOC ）或产后出血等并发症。

图片1：双角子宫

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病例分享2

患者，女性，36岁。

主诉： 完全子宫纵隔切除术后3年，2020年孕中期流产1次。

既往史： 2019年因孕29周胎儿畸形引产，分娩时行“阴道纵隔切除术”；2020年妊娠17周难免流产，阴道出血，羊水过少，无痛宫颈扩张，导致中期妊娠流产；2021年行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（左侧巧克力囊肿5 cm*4 cm）+宫腔镜完全子宫纵隔切除手术（TCRS）；2022年，由于宫颈缩短和宫颈内口扩张，于孕18+周时进行了紧急经阴道宫颈环扎术，但仍于一个月后发生流产。

阴道超声检查（2024-05-13）： 宫颈长度约34.7 mm，可见两宫颈管回声；宫腔内可见多个高回声团。超声提示：子宫内膜非均质增厚（息肉样病变可能）；双颈管。

单脏器灰阶段立体成像（2024-05-13）： 宫腔顶端内突，两宫角连线中点距离宫腔顶端5.2 mm，距离子宫浆膜面14.6 mm，两侧壁中下段内聚，边缘规整，左侧壁内聚深度6.1 mm，右侧壁内聚深度3 mm；两宫角间距35.8 mm，两侧壁中段间距20.6 mm，两侧壁下段间距6.8 mm。提示：子宫内膜非均质增厚（息肉样病变可能）；双颈管。

宫腔镜检查（2024-05）： 双宫颈，残留的子宫颈纵隔约8 mm；

宫腔形态异常，多发性子宫内膜息肉；宫底轻度突出。

手术治疗： 2024年7月2日于我院行腹腔镜下宫颈环扎术+输卵管通液术+宫腔镜下子宫内膜息肉切除术+子宫残隔切除术。

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一、CIC与先天性子宫异常的关系

大约0.05%~1.00%的妊娠因CIC变得复杂和流产风险增加。多项研究表明，先天性子宫畸形（CUA）与CIC之间存在显著关联，比如子宫发育畸形、子宫颈缺如、子宫颈发育不良可能造成子宫颈组织结构缺陷或功能障碍，导致患者的子宫颈承重能力降低，发生CIC。

子宫畸形患者子宫颈功能不全的发生率

Golan等 ^[1] 报道先天性子宫畸形的CIC发生率为30%，其中双角子宫的CIC发生率最高，达38%。故对子宫畸形患者应同时关注CIC问题。Chifan M等 ^[2] 开展的一项回顾性研究纳入326例先天子宫畸形病例，其中发现49例（15.3%）患有CIC：单角子宫8例（2.5%），双角子宫11例（3.4%），子宫纵隔30例（9.5%）；数据分析显示，在所纳入的单角子宫、双角子宫、子宫纵隔病例中，CIC的发生概率分别为16.3%、22.4%、61.2%（见图1）。

图1. 诊断有子宫机能不全的子宫畸形类型

Mastrolia SA等 ^[3] 一项回顾性研究，纳入280,721例妊娠女性，并将其分为子宫畸形（0.39%）和非子宫畸形组（99.61%），分析发现子宫畸形女性中CIC的患病率显著高于对照组（3.6% vs. 0.4%）（见图2）。

图2. 子宫畸形与子宫机能不全、苗勒氏管异常、产妇年龄等的相关性分析

当临床遇到先天性子宫畸形的孕产妇时，应该警惕是否存在CIC，因此，临床医生需从妊娠16周至20周开始关注并评估子宫颈状况。

子宫畸形患者子宫颈功能不全的发生机制

• 子宫解剖结构的改变增加了宫颈的机械应力。

• 子宫容量减少：畸形子宫空间有限，子宫内压力增加。

• 弱化的宫颈组织:

►在患有先天性子宫畸形的妇女中，宫颈组织中肌纤维比例增大，而结缔组织减少，从而导致宫颈无力的倾向。

►反复的机械应力会削弱子宫颈机能。

二、子宫畸形患者治疗与生殖结局

纵膈子宫治疗策略与生殖结局

Pabuçcu R等 ^[4] 的一项前瞻性研究，纳入61例纵隔子宫和其他原因不明的原发性不孕症的患者，25例（41%）行宫腔镜子宫成形术后8~14个月内受孕，其中18例（占总人数的29.5%）活产（13例足月分娩，5例早产），7例（占总人数的 11.5%）自然流产。在活产的18例中，9名（50%）妇女进行了宫颈环扎术，这些妇女在妊娠期间（孕龄范围14~20周）的超声检查提示存在CIC。在9例行宫颈环扎术的患者中，仅1例发生早产，而9例未行宫颈环扎术的患者中4例发生早产。结论提示，患有纵膈子宫和其他原因不明不孕的女性可能会受益于宫腔镜子宫成形术及宫颈环扎手术。

Parsanezhad ME等 ^[5] 的一项探讨完全纵膈子宫患者切除或保留宫颈纵膈是否与CIC、继发性不孕等相关性的研究中，纳入28例被诊断为完全纵膈子宫且有流产或不孕史的女性，分为两组，均行子宫成形术，但A组切除宫颈纵膈，B组保留宫颈纵膈。研究结果提示，与保留宫颈纵隔的手术相比，切除宫颈纵隔手术更安全、更容易、手术并发症少；B组剖宫产率明显较高，两组生育结局无显着差异。（见图3、4）

图3. 宫腔镜子宫成形术的两组患者在术中及术后早期的特征和并发症

图4. 切除或保留宫颈纵膈的妊娠结局

但是，Jiang N等 ^[6] 的一项回顾性研究，纳入105例具有双宫颈的完全性纵膈子宫患者，宫颈纵膈切除组36例，宫颈纵膈未切除组69例。结果显示，未切除组的流产率7.4%（见图5）、早产率4.6%（见图6）显著低于切除组，足月出生率（95.5%）高于切除组（63.2%）；另外，妊娠期间胎膜早破（PROM）和CIC的发生率较高，分别为15.8%和10.5%（见图7）。可见，保留宫颈纵隔可显著改善妊娠结局。

图5. 切除或保留宫颈纵膈的妊娠结局

图6. 切除或保留宫颈纵膈的妊娠结局

图7. 切除或保留宫颈纵膈的妊娠期并发症

综上，保留宫颈间隔已被证明可以通过维持宫颈结构的完整性来提高生殖结局，这种方法可以在怀孕期间支持更好的宫颈功能，降低过早扩张和早产的风险。另外，在完全子宫纵隔成形术中保留宫颈纵隔需要经验丰富的手术技术。

双角子宫治疗策略与生殖结局

Mastrolia SA等 ^[7] 的一项探讨双角子宫女性的妊娠结局的回顾性研究，双角子宫组444例，对照组279,662例。研究发现，与对照组相比，双角子宫患者产次较低、复发性流产率及既往剖腹产率均较高。此外，研究提示，与非双角子宫妇女相比，双角子宫妇女发生宫颈机能不全的风险明显增加（见图8），且双角子宫是CIC的独立危险因素。可能是双角子宫的妇女妊娠时宫腔内容积不足导致宫内压力增加，尤其作用于子宫下段，对宫颈功能有潜在影响。

图8. 双角子宫妊娠并发症

单角子宫与生殖结局

Golan A等 ^[1] 及Airoldi J等 ^[7] 发现，单角子宫与IUGR、流产、胎位不正、早产和CIC有关，在所有子宫畸形中，单角子宫的宫颈短缩率最高，宫颈短缩时的自发性早产率也最高。

三、子宫畸形引起子宫机能不全的处理策略

宫颈长度的监测

经阴道超声检查发现，子宫畸形女性的宫颈长度较短，早产风险增加13倍，其中，单角子宫的宫颈短缩和早产率最高。在纵隔子宫患者中，宫颈长度过短与自发性早产（SPTB）相关。在妊娠24周B超检查提示短宫颈，可中度预测SPTB（<34周）的发生概率。如果在妊娠16~24周检测到宫颈长度＜25 mm，建议从测量发现子宫颈缩短到孕36周期间给予阴道用黄体酮或宫颈环扎术等干预措施。

宫颈长度监测优点是为非侵入性和敏感的预测性，便于提早发现宫颈缩短。局限是，需要频繁监控，可能在有些地区难以做到。

宫颈环扎术

（1）不矫正子宫畸形的宫颈环扎术

在Abramovici H等 ^[9] 的一项研究中，15例因子宫畸形导致生育力下降的女性在妊娠11~12周接受了宫颈环扎术，但未行子宫成形术。另外，这些女性都没有CIC的临床或放射学证据。经过治疗，13例足月分娩且，2例早产，胎儿均体健。由此，建议对子宫畸形导致生育力下降的患者进行宫颈环扎术，无论是否有CIC的证据。

Golan等 ^[1] 报告了子宫输卵管造影（HSG）诊断先天性子宫畸形98例，在30%的子宫畸形患者中存在CIC，结果提示自然流产率在未行环扎术组（50%）和行环扎术组（21%）有明显统计学差异，行宫颈环扎术治疗的患者的产科结局得到改善。

Chifan M等 ^[2] 的一项研究中，49例（15.3%）有CIC，其中单角子宫8例（2.5%），双角子宫11例（3.4%），子宫纵隔30例（9.5%）。当发现宫颈漏斗或宫颈开口小于4 cm时，采用McDonald术式行宫颈环扎术。环扎术后未见漏斗现象，但所有患者均在胎龄28~35周时早产。

（2）矫正子宫畸形的宫颈环扎术

在Pabuçcu R等 ^[4] 的一项接受子宫纵隔矫正手术的前瞻性研究中，9例行宫颈环扎术的患者中仅有1例发生早产，而9例未行宫颈环扎术的患者中4例发生早产；结论提示，患有纵膈子宫女性可能会受益于宫颈环扎术。毛萌等 ^[4] 对20例宫颈纵隔切开术后CIC患者和20例无子宫畸形的CIC患者进行了研究，40例患者均为单胎妊娠，并接受了预防性McDonald宫颈环扎术；结果显示（见图9），纵膈子宫组（15/20）和非子宫畸形组（18/20）的活产率相似（P=0.405），纵膈组的足月分娩率较低（25% vs. 60%，P<0.025）。

图9. 两组疗效比较

宫颈环扎术优点： 作为预防性或紧急干预措施，降低早产或流产风险。

宫颈环扎术缺点： 伴有手术风险，如感染或宫颈损伤等；并不能在所有情况下降低早产风险，也可能不是所有患者都必须要进行的手术。

英国皇家妇产科医师学会（RCOG）的《宫颈环扎术指南（2022版）》推荐：对于单胎妊娠、既往有三次及以上早产妇女，建议基于病史指征的宫颈环扎手术。（见图10） [B级]

图片10. Cervical Cerclage: Green-top Guideline No. 75

美国母胎医学会《经腹子宫颈环扎术指南（2023）》推荐：对既往经阴道子宫颈环扎术失败的孕妇，建议经腹宫颈环扎术（TAC）。（见图11）（1B级）

图片11.Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #65: Transabdominal cerclage

四、小结

关键点：

►先天性子宫畸形会显著增加CIC的风险。

►早期诊断和干预，如定期监测，黄体酮药物应用，宫颈环扎手术可以改善妊娠结局。

未来研究：

►对于患有先天性子宫畸形和CIC的妇女，需要开展进一步高水平研究以优化治疗策略。

参考文献（向上滑动查看）

[1]Golan A, Langer R, Wexler S, et al. Cervical cerclage--its role in the pregnant anomalous uterus[j].Int J Fertil，1990，35(3):164-170.

[2]Chifan M, Tîrnovanu M, Grigore M, Zanoschi C. Cervical incompetence associated with congenital uterine malformations. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012 Oct-Dec;116(4):1063-8.

[3]Mastrolia SA, Baumfeld Y, Hershkovitz R, Yohay D, Trojano G, Weintraub AY. Independent association between uterine malformations and cervical insufficiency: a retrospective population-based cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2018 Apr;297(4):919-926. doi: 10.1007/s00404-018-4663-2. Epub 2018.

[4]Pabuçcu R, Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility. Fertil Steril. 2004 Jun;81(6):1675-8.

[5]Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A, Dehbashi S, Shirazi LG, Rajaeefard A, Schmidt EH. Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1473-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.10.044. Epub 2006 Apr 5.

[6]Jiang N, Xie Y, Qu W, Lei L, Gao S, Zhang H, Wang Q, Chen L, Sui L. Cervical Septum Incision Adversely Impacts Clinical Outcomes in Women With Complete Uterine Septum and Duplicated Cervix. J Minim Invasive Gynecol. 2024 Sep;31(9):756-760. doi: 10.1016/j.jmig.2024.05.012. Epub 2024 May 11.

[7]Mastrolia SA, Baumfeld Y, Hershkovitz R, Loverro G, Di Naro E, Yohai D, Schwarzman P, Weintraub AY. Bicornuate uterus is an independent risk factor for cervical os insufficiency: A retrospective population based cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Nov;30(22):2705-2710.

[8]Airoldi J, Berghella V, Sehdev H, Ludmir J. Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol. 2005 Sep;106(3):553-6.

[9]Abramovici H, Faktor JH, Pascal B. Congenital uterine malformations as indication for cervical suture (cerclage) in habitual abortion and premature delivery. Int J Fertil. 1983;28(3):161-4. PMID: 6140235.

[10]毛萌,刘亚娜,付翰林,等.麦克唐纳术对宫颈纵隔切开术后宫颈机能不全的治疗效果预防性[J]. 郑州大学学报（医学版）.2024 ,59(1):12-15。

[11]Shennan AH, Story L; Royal College of Obstetricians, Gynaecologists. Cervical Cerclage: Green-top Guideline No. 75. BJOG. 2022 Jun;129(7):1178-1210. doi: 10.1111/1471-0528.17003. Epub 2022 Feb 24. Erratum in: BJOG. 2024 Mar;131(4):526.

[12]Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Temming L, Mikhail E; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #65: Transabdominal cerclage. Am J Obstet Gynecol. 2023 Jun;228(6):B2-B10. doi: 10.1016/j.ajog.2023.02.018. Epub 2023 Feb 28.

焦点视界丨彭雪冰教授：先天性子宫畸形患者合并子宫颈机能不全

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