顽固的心律失常，电击无效怎么办！

本期主持 / 吴曾繁 海南农垦总局医院

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病例详述

患者男性，67岁，尿酸性肾病，慢性肾衰竭，尿毒症期，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，阵发性心房纤颤，护士给患者翻身时出现心率明显增快达220次。入院bnp1020. 肌酐700：

超声报告

入院心电图

发作时心电图

给予电复律，电击后心率更快

发作时血压明显偏低至70/40mmhg，spo2 90%左右，患者神志清醒，静脉泵入去甲后血压可以升至正常。

考虑房速合并频发室速，先后给了三次双向同步电复律(50j、75j、100j)，居然都没有恢复窦性心律。

电复律时心电图变化

后来在去甲支持下还负荷了胺碘酮150mg，效果也欠佳。下一步该怎么办？

群内讨论

滕继伟 唐都医院：

查一下血钾，补高点！艾司洛尔或者胺碘酮再试试。

吴曾繁 海南省农垦总局医院：

血钾3.2，静脉也补了1.5g，尿毒症患者管床医生不是很愿意再补钾

亓亮 潜山县医院：

有没有肺部感染？这种房速好多都是肺部问题。

吴曾繁 海南省农垦总局医院：

患者合并有糖尿病足感染。

解新星 千医：

同意滕主任意见，可以用艾司洛尔。严重二狭，左房衰竭，电过来估计也维持不住，也有潜在栓子脱落可能。

滕继伟 唐都医院：

血钾低细胞膜电活动不稳定，转复不容易！先补到4.5左右转过来再说尿毒症问题，高了可以透析，应该不是太大的问题！

吴曾繁 海南省农垦总局医院：

这个病人发作时有点喘，双肺都听到哮鸣音，上了甲强龙，所以不太敢用艾司洛尔。

解新星 千医：

吴主任，电复律疼痛，交感兴奋，心率可能更快。维持血压基础上，利尿减轻前负荷，控制心率，是不是小剂量吗啡也没什么禁忌的。

吴曾繁 海南省农垦总局医院：

前面两次直接就电击无效，第三次才推了安定病人入睡后才电击。

王枫岭 河南胸科医院：

结构异常性心脏病晚期，心室张力高，心肌严重受刺激，加之心肾功能衰竭，电解质紊乱，造成各种心律失常是很常见的，也有人称紊乱型心律失常。重点是控制内环境、纠正心肾功能，紧急肾透减毒减负、纠正内环境紊乱可能更好。电复律是不得已的办法，好处：希望紧急控制心律和血压。坏处：随时再发（基础因素为解除）、心室附壁血栓脱落栓塞、复律后心肌不应（心肌太差心率血压不升）等都很麻烦。另外复律功率建议直接150，50、100可能太小了。仅供参考！

曹万才 山东省立医院：

建议：电复律能量依次选择双相波150J、200J；采用同步电复律；在去甲维持血压前提下，复律前再次静注胺碘酮150㎎；无禁忌症尽快抗凝；注意栓塞并发症充分知情沟通。供参考!

患者二狭较重又合并极快速的心律失常，己出现低血压，属紧急电复律适应证。电量尽量要大(大可至双相波150~200J)，争取成功复律是紧要目标。同时，正如王主任建议同时控制内环境紊乱(包括补钾等)也很重要。如复律仍无效，可考虑经静脉放置右室临时起搏电极，予超速抑制终止心动过速。另外，去甲肾上腺素维持血压前提下，静脉予以地尔硫卓甚至联合艾司洛尔控制心室率(此乃下策)。

后续进展

吴曾繁 海南省农垦总局医院：

通报昨天的危重病人抢救进展：病人后来持续泵入胺碘酮，心率逐渐下降至180，凌晨4:00出现意识模糊，点头样呼吸，血氧90，后气管插管机械通气，纤维支气管镜吸出大量黄白色黏液样痰，持续泵入胺碘酮、去甲、行crrt治疗，晨起心率下降至98，窦性心律。病情逐渐稳定。