高血压急症是一组以急性血压升高，并伴有靶器官损害的临床综合征
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。收缩压 ≥ 220 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 140 mmHg 都可视为高血压急症
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。但近年来出现争论，认为快速静脉降压带来的收缩压变异性与患者的不良预后相关
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。
本期大咖访谈，我们邀请到哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科赵鸣雁教授、上海长征医院重症医学科李文放教授、四川大学华西医院重症医学科廖雪莲教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：
剖析三大热点议题，旨在为临床工作者提供诊治策略相关信息，帮助改善患者结局。
讨论会议一开始，几位专家围绕高血压急症的降压时机展开热烈讨论。
Q1：高血压急症能引起多种器官功能损害和高死亡率，我们遇到高血压急症的患者，是否需要密集的血压监测呢？具体需要对患者做怎样的评估？
高血压急症患者急诊就诊时往往需要完善病史和体检，包括：高血压病史、家族史、治疗情况、基础血压、本次血压急剧升高的诱因都很重要，可用来判断有无潜在的靶器官损伤。同时也要进行动脉压监测以评估对脏器损害的风险，以及辅助指导后续的降压药物剂量调整。对于动脉压监测的患者不再进行密集的血压监测。
在了解病史并进行血压监测的同时，还需要根据患者的症状和全身体格检查情况，进行实验室检查和影像学检查，如心肌损伤标志物、血肌酐、颅脑 CT、胸腹部 CT、胸部 X 线、超声心动图、心电图等，以便了解心、脑、眼底等重点靶器官损伤程度和评估有无继发性高血压的可能
[2,4,5]
，从而根据全身及器官功能损害情况进行针对性治疗。
Q2：在完善高血压急症相关的检查和病情评估之后，何时开始血压干预？
高血压急症可危及生命，因此须在初步诊断和病情评估后尽快采取静脉治疗措施来降低血压，维持生命体征平稳，以减少对重要脏器的持续损伤，同时积极寻找血压升高的诱因并尽快纠正
[4,5]
。
对于一些存在缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血患者，可根据病情需要进行手术干预治疗。但在手术前仍需要使用静脉降压治疗让血压降至安全范围内。如对于拟行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，术前可将血压控制在 180/105 mmHg 以下
[3]
；如嗜铬细胞瘤危象患者术前可以将血压控制在 160/90 mmHg 以下
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。同时也应避免围术期出现血压大幅度降低。
高血压急症患者的基本治疗原则包括快速和平稳地降压。高血压急症早期降压原则：初始阶段血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%；随后的 2～6 h 将血压降至较安全水平，一般为 160/100 mmHg 左右；当病情稳定后，24～48 h 血压逐渐降至正常水平
[4]
。但高血压急症包括多种致命性靶器官损害，对于不同疾病的降压目标和降压速度也不尽相同，因此明确诊断后需根据不同疾病的降压目标和速度进行控制性降压。
议题二：高血压急症的快速静脉降压是否导致出血风险增加
在明确降压时机后，三位专家围绕快速静脉降压的安全性与患者获益展开讨论。
Q1：使用静脉药物使血压快速下降后，会对机体产生什么样的影响？不同的情况是否有不同的降压需求？
过快地静脉降压可能导致组织脏器灌注不足。不同的高血压急症患者往往基础血压水平不同，合并的靶器官损害程度不一。在紧急降压治疗时，如果使用静脉药物使血压急骤降低，超过了机体自身调节能力范围，则可能导致组织器官灌注不足，严重者可引起梗死
[2]
。
对于合并不同疾病的高血压急症患者，其降压的速度和幅度很大程度取决于对其临床情况的评估。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血压管理应分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段。在颅内动脉瘤处理前，血压管理的目的在于降低血压增高相关再出血的风险，减少低血压造成的缺血性损害；在颅内动脉瘤处理后，血压管理应以保持脑组织灌注，防止缺血性损伤为目标
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。
与中青年患者相比，老年高血压患者对于血压下降的耐受性更差，因此需要加强监测，老年高血压急症降压治疗目标可分为三个，建议第 1～2 小时内使平均动脉压迅速下降但不超过 25 %；后续的 2～6 h 内将血压降至 160/110 mmHg；接下来 24～48 h 逐步使血压降至正常水平；高龄或衰弱老年人可酌情延长降至靶目标血压水平时间
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。
Q2：高血压急症快速静脉降压是否会引起出血风险增加？
对于缺血性脑卒中患者，快速静脉降压会引起较高的血压变异性，平均动脉压急剧下降，脑灌注压随之下降，加重组织缺血，造成梗死加重及梗死范围扩大，出血转化风险增加。一项回顾性观察性研究表明，较高的血压变异性可增加症状性颅内出血的风险
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。
此外，术后出血转化也是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一
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去年一项由国内学者牵头，发表在柳叶刀期刊的 INTERACT3 研究，纳入发病 6 小时内的经影像学证实的急性自发性脑出血患者。研究证实早期强化降压 < 140 mmHg，可改善脑出血患者的功能预后，为急性脑出血的治疗提供了证据支持
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。该研究也提示我们，早期快速强化降压，是安全有效的。
最后，三位专家梳理国内外指南对降压药物的推荐，希望能为临床提供更多选择。
Q1：高血压急症首选静脉降压治疗，目前指南规范推荐的静脉降压药物包括哪些？
包括钙通道阻滞剂（如尼卡地平）、β 受体阻滞剂（如拉贝洛尔、艾司洛尔、美托洛尔）、硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等药物可作为高血压急症紧急降压的治疗选择
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。
国内外指南都推荐尼卡地平、尼莫地平、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠及利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 II 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂等
[4,5]
。医生可根据具体情况进行选择。
建议选择起效快、可控性强的静脉降压药物
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，可根据不同疾病特点单用一种或联合使用静脉降压药物进行快速而平稳的降压治疗，直到血压达标。可使用半衰期短的静脉药物进行治疗，根据患者血压反应进行细致滴定，治疗期间患者需进行连续的血流动力学监测
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。
临床上，需要根据患者不同的靶器官受损情况和降压要求来选择合适的降压药物
[4,7,11]
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如急性冠脉综合征患者可选硝酸酯类、β 受体阻滞剂、地尔硫䓬、乌拉地尔、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 II 受体拮抗剂；急性缺血性脑卒中患者优选尼卡地平、拉贝洛尔，次选硝普钠；主动脉夹层患者首选 β 受体阻滞剂、联合尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔等药物。
临床根据不同患者，可能会拟定不同的治疗方案，一般指南中的首选药物，基本可以满足使用需求
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恶性高血压伴或不伴急性肾衰竭：首选尼卡地平、拉贝洛尔；
