识别高危病症,尤其是STEMI心脏等危症,及时处置,是心内科住院总行走江湖之必备技能!
一个风和日丽的午后,享用完午餐的心内住院总接收到一个粉色的平会诊单:
“36岁女性,胸闷3天,心电图大致正常,考虑不稳定性心绞痛?
”
来到会诊科室,护士说患者去楼下便利店买东西了。
咦?胸闷缓解了?
从病例上来看,患者冠心病危险因素有一个
高血压
,目前硝苯地平控释片30 mg/d,家庭监测血压及入院血压130/80 mmHg以下,控制达标。空腹血糖、血脂正常,低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C )
1.7 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.09 mmol/L。
主管医生:“上午患者在病房休息时,自觉胸闷,当时做了一份心电图,大致正常,还没处理症状就缓解了,前后不到10分钟。”
住院总展开这份心电图
(图1)
:
胸前V2-V4导联T波振幅增高、ST段轻度抬高,宽基底高大T
,不会心梗超急性期吧?!但是心电图无下壁、高侧壁导联ST段压低、患者胸闷症状缓解……
图1
“胸闷缓解后复查心电图了么?”
“没有。”
“有患者以前的心电图么?对比一下。”
“没有。”
“……”
好在此时患者已回到病房。仔细询问,胸闷确实缓解。
患者之前有胸闷症状3天了,加上今天发作的一次总共3次,每次均在安静休息时发作,表现为局限性胸骨后发闷,不向肩背部放射,伴微汗,无其他伴随症状,每次持续10分钟左右自行缓解,发作时未特殊处理。除了高血压,确认余既往史、个人史、家族史无特殊。
模棱两可的缺血性胸痛的症状,加上育龄期女性、单一的冠心病危险因素。
嗯,似乎冠心病的诊断证据不充分,还是先复查一份心电图吧。
拿到第二份心电图
(图2)
,住院总傻眼了。
图2
原本胸前导联V1-V4直立的T波出现了倒置、双向、振幅下降,明显的动态改变。
“有心绞痛症状,胸痛发作时心电图无明显异常,而当胸痛缓解后反而出现
T波进一步对称性深倒置或双向,多出现在胸前V2、V3导联
。”
上周查房,主任刚讲过
Wellens综合征
,这么快就遇到了?!
这可是一类高风险转化为广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
(
STEMI
)
的疾病,早期介入是强适应证。于是请示上级医师、向患者和家属交待病情、化验心肌标志物、完善心脏超声、联系导管室、监护室备床。
结果回报,心肌标志物正常,心脏超声示心脏结构及功能无明显异常,然而冠脉造影
(见图3-5)
却显示,
前降支-第二对角支分叉病变,主支狭窄约95%,边支狭窄约85%
,前向血流TIMI3级;左主干、回旋支、右冠未见明显狭窄。
图3
图4
图5
确实与Wellens综合征冠脉造影表现相符,前降支近中段重度狭窄!
然而,这样一个育龄期女性,冠脉病变这么重,有没有其他继发因素呢?
如冠状动脉动脉炎、冠状动脉肌纤维发育不良等,行血管内超声IVUS检查发现,
狭窄处影像为粥样硬化斑块典型表现,斑块负荷10.57 mm
2
,残余官腔面积1.72 mm
2
,狭窄面积86%
(图6)
。于是在IVUS引导下于前降支病变处置放支架一枚
(图7)
。
图6
图7
之后患者未再发作胸闷症状,出院前
(术后3天)
监测心电图仍有胸前导联T波倒置、双向,尚未恢复直立
(图8)
。
图8
院外门诊规律随访,再无胸闷症状发作,术后1月复查心电图,胸前导联倒置、双向的T波已恢复直立
(图9)
。
图9
一颗埋藏于患者体内的定时炸弹被顺利移除,内心对主任的崇拜之情犹如滔滔江水连绵不绝。
我是一条完美的分割线
那么,Wellens综合征有怎样的临床特点?
心电图,又有啥特别的?
提示近期发生了一过性闭塞及很快再灌注,使急性缺血心肌未坏死而发生心肌顿抑,随后侧支循环建立或血运重建使顿抑心肌获得血供从而恢复电活动。
“马前炮”de Winter综合征——
Wellens征的“表兄弟”
提到Wellens征,就不得不说起它的“表兄弟”——
de Winter综合征
。一个“马后炮”,一个“马前炮”,二者既有相同点,又有不同点。
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诊断要点?
Wellens综合征必须要有缺血性胸痛发作,在此基础上合并胸前导联T波特征性动态改变,方可做出诊断。
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为什么单独提出和命名Wellens综合征?
主要在于这是一类高危病症
(STEMI等危症)
,多提示左前降支冠脉近端有严重狭窄,或固有狭窄基础上合并冠脉痉挛,其自然病程是进展为急性广泛前壁STEMI,属于高危心绞痛。偏偏心绞痛发作时心电图常无特异性改变
(伪改善或假性正常化)
,特异性改变通常出现在胸痛间歇期,临床工作中尤其门急诊容易漏诊。危害大、易漏诊,这是提出Wellens综合征的意义。
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如何治疗?
疑似或确诊Wellens综合征后应及早冠脉造影评估冠脉血管情况,及早血运重建或加用缓解冠脉痉挛的药物可使患者获益。
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有何临床预警?
2型Wellens综合征即胸前导联T波双相者,尤其要注意识别,此类患者进行运动平板检查可能诱发猝死,因此一旦确诊或高度怀疑,应避免运动平板检查。
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如何避免漏诊?
门急诊遇到胸痛的患者,若胸痛发作时心电图正常,一定注意
症状缓解后复查一份心电图!复查一份心电图!复查一份心电图!
——重要的事情说三遍,以免漏诊高危患者,引发严重后果!