怀疑肾积水，找到结石就结束了吗？

前言

对于肾积水，超声医师再熟悉不过了。大多数情况下，面对肾积水，我们脑海中第一个蹦出来的是输尿管结石，这意味着找到输尿管结石就表示检查完成。

因此，我们的注意力主要集中在寻找输尿管结石上，从而忽视对肾积水的观察，导致诊断不全面。让我们通过下面的病例，一起来学习一下不一样的肾积水。

病例回顾

病例 1

患者，女性， 25 岁。因「 反复左侧腰痛半年，再发腰痛并发热 2 天」入院。患者自诉半年前无诱因出现左侧腰部疼痛，当时诊断为左侧输尿管结石，给予解痉镇痛等治疗，疼痛好转，但未进一步治疗。

2 天前，患者开始出现左侧腰痛并低热，行超声检查提示左侧输尿管结石，左肾轻度积水，左肾结石。

CT 平扫

① 左肾盂、输尿管结石；

② 左肾盏、肾实质及左侧输尿管上段多发结节状高密度影，考虑结核可能性大，建议增强。为明确诊断，临床进一步行泌尿系超声、增强 CT 。

超声检查

左肾大小、形态正常，包膜完整，集合系统分离约 13mm ，其内透声差，可见点状强回声及低回声。左肾内另见多个强回声，其中一个大小约 6×4mm ，左侧输尿管上段可见大小约 18×13mm 强回声，后伴声影。

超声提示左侧输尿管上段结石并左肾轻度积水（其内透声差，考虑合并感染），左肾结石。

图 1 灰阶超声示肾积水，其内透声差

图 2 灰阶超声示输尿管结石

视频 1 动态显示左肾声像图改变

完善相关检查后，患者在腰硬麻醉下行经皮肾镜钬激光碎石术，术中见肾盂肾盏结构紊乱，粘膜充血水肿，内伴大量脓液及脓苔，于肾盂输尿管开口约 1cm 处见大小约 15×10mm 结石一枚。

病例 2

患者，女性， 70 岁。因「 反复咳嗽、咳痰、胸闷 2 余年，又发加重发热 2 天 」入院。患者 2 年来反复出现慢性咳嗽、咳痰、胸闷， 2 天前因受凉后出现发热、咳嗽。

胸部 CT 示左肾盂肾盏扩张积液。

超声检查

左肾体积增大，形态失常，实质菲薄。左肾内见大片状无回声，其内见许多细小低回声漂浮，另可见数个强回声，后伴声影，其中一个大小约 19×8mm （图 3、4 ）。

左侧输尿管内径约 14mm ，管壁不光滑，并不规则增厚，其中一处厚约 3.3mm ，中段见一个长约 21mm 强回声，后伴声影（图 5、6 ）。

超声提示左侧输尿管结石并管壁增厚，左肾重度积水（其内透声差，考虑合并感染），左肾结石。

患者转入泌尿外科进一步治疗。术中距输尿管膀胱开口 10cm 处见一个大小约 3.0×1.5cm 结石，结石周边管壁息肉增生，其上方输尿管扩张，输尿管及肾内见大量脓液。

图 3 灰阶超声示肾积水，其内透声差，充满细小低回声

图 4 灰阶超声示肾结石

图 5 灰阶超声示输尿管结石

图 6 灰阶超声示输尿管壁增厚

病例讨论

根据是否合并感染，梗阻性肾积水可分为两种类型：单纯性肾积水、肾盂积脓。

当梗阻性肾积水并发感染时，可引起化脓性肾盂肾炎，导致肾盂积脓，严重时肾实质破坏，致使肾功能丧失，更有甚者导致脓毒血症。

梗阻性肾积水时，细菌不易被尿液冲洗清除，可在局部大量繁殖造成感染，其中以大肠杆菌最为常见。

研究表明，梗阻性肾盂积脓的主要原因是输尿管结石，约占 60.5% 。梗阻性肾盂积脓以女性多见，这与解剖及激素原因使女性更易发生尿路感染有感，如本文两例均为女性。

另外，梗阻性肾盂积脓的易感因素包括高龄、糖尿病、多囊肾、恶性肿瘤等。

梗阻性肾盂积脓的临床表现多变，可表现为发热、寒战、腰痛等症状，亦有部分患者症状不明显、不典型。

梗阻性肾积水超声较易诊断，超声表现为肾窦高回声区分离，其间呈无回声。根据无回声区的多少，梗阻性肾积水可分为轻、中、重度。

那么什么情况下，我们需要考虑肾盂积脓呢？

研究表明，当梗阻性肾积水出现以下情况应考虑肾盂积脓：

① 肾盂无回声区内可见点状、絮状回声飘动，肾盂内出现点状、颗粒状回声，并沉积于肾盂腔下部，可随体位改变而改变，且与肾盂腔上部的无回声区形成液平面，与脓液黏稠且沉积分层有关；

② 肾盂无回声区内可见点状、絮状回声飘动，与脓液相对稀薄有关。

本文两例同样表现为肾盂无回声区域透声差，可见点状、不规则低回声，以及细小低回声漂浮，且均有发热症状。

因此，在日常工作中，当我们遇到肾积水患者时，除重点寻找梗阻病因外，尚不能忽视对积水的观察。如患者合并感染症状，且无回声区域透声差，需要考虑肾盂积脓。

参考文献：

[1] 吴跃，胡华，付炼，等.输尿管镜在梗阻性肾积脓中的应用（附21例报告）[J].四川医学，2016，37（3）:308-310.

[2] 方家俊，林锦堂，江旭珍，等.肾积脓致病菌特点分析[J].岭南急诊医学，2019，24（5）：459-479.

[3] 秦大新，胡峻岭，多力坤.梗阻性肾积水声像图表现及其意义[J].中华医学超声杂志 （电子版），2009，6（2）：335-338.