什么是 SOAPO note?

S

O

A

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如何写SOAP note？

SOAP note 包括四个各具特色的部分:

🔹主观性资料

🔹客观性资料

🔹评估（包括治疗目标）

🔹计划

其中，主观性资料和客观性资料应该包含病人所有的相关信息。评估和计划中不应该出现患者新的信息。

主观性资料 是由患者所提供的信息，未经验证。通常包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史、用药史、疫苗接种史、社会接触史、家族史、手术史、各系统症状的回顾。

客观性资料 是具有重现性并可验证的信息。它通常包括生命体征、实验室检查、影像学结果、微生物培养结果、体检等。

评估 便是字如其意。其中最重要的部分就是记录下如何通过主观性资料与客观性资料来制定治疗计划的思路。这一部分通常从疾病的评估开始。紧接着是目前治疗方案的评估。治疗目标也是SOAP的极重要部分之一。有些人把它放在评估中，也有人把它放在计划中。

计划 是指治疗计划，包括 药物治疗计划 ， 监测和随访计划 以评估药物治疗的有效和安全性，以及 对病人用药教育 。这部分与评估息息相关，很多时候把评估和计划联合一起书写。

药师 SOAP 与医生 SOAP 不同：

医生的评估和计划很多跟诊断相关，也包括用药计划。而药师写SOAP的时候理论上与疾病相关的关键主观和客观性资料已经由医生收集完成，所以重点在用药评估和计划。

与药师实际工作中书写病历（有法律效应）SOAP 不同：

药师实际工作中需要书写病历的时候不多，通常是在有医生合作协议的前提下做药物调整的时候写，作为有法律效应的文件纳入病人档案。往往只针对一个药，有非常剪短的部门制定并通过的 SOAP 模版。而我们这里的 SOAP 是完整版，需要对病人和用药有整体观，对各种疾病需要有基本的了解，对用药评估和计划有合理的（指南或者临床实验）证据支持，为参加病房多学科病人会诊准备。