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【考点分析】
循环系统疾病（冠心病）
男性，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。
患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨性剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含硝酸甘油2片后无缓解，遂送来急诊。患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年，约20支／天。
查体：T 36.7℃，P 58次／分，R 18次／分，BP 120/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率58次／分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：肌钙蛋白T（cTnT）1.0ng／ml（正常值／ml）。HDL-C 0.53mmol／L，HDL-C 1.9mmol／L。心电图：窦性心律，PR间期固定，部分P波后无QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1．初步诊断（4分）
（1）冠心病（0.5分），急性下壁心肌梗死（1.5分）；（2）Ⅱ度房室传导阻滞（1分）。
（3）心功能Ⅰ级（Killip分级）（0.5分）；（4）血脂代谢异常（0.5分）。
2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
（1）冠心病，急性下壁心肌梗死：
①老年男性，急性起病，血脂异常及吸烟史（0.5分）。
②和劳累有关的胸痛并逐渐加重，疼痛放射至颈部和左上肢，舌下含服硝酸甘油后症状不能缓解（2分）。
③心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高（0.5分）。
④辅助检查：肌钙蛋白增高（0.5分）。
（2）Ⅱ度房室传导阻滞：心电图示窦性心律，PR间期固定，部分P波后无QRS波群（0.5分）。
（3）心功能Ⅰ级（Killip分级）：未闻及干湿性哆音（0.5分）。
（4）血脂代谢异常：高密度脂蛋白降低（0.5分）。
3．鉴别诊断（4分）
①不稳定型心绞痛（1分）；②急性肺栓塞（1分）；③主动脉夹层（1分）；④急性心包炎（0.5分）；⑤急腹症（0.5分）。
4．进一步检查（4分）
①动态监测心电图、心肌坏死标记物（1分）；②血常规、凝血功能、血生化检查（0.5分）；③血气分析及胸部X线片（1分）；④超声心动图及动态心电图（1分）；⑤腹部B超（0.5分）。
5．治疗原则（5分）
①一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食（1分）。
②解除疼痛：如使用吗啡、硝酸酯类药物（1分）
③使用抗凝及抗血小板聚集药物（1分）。
④再灌注治疗（1分）
⑤处理并发症及冠心病的二级预防（1分）。
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