睿米特约｜专访天坛医院刘焕光：机器人辅助下创新术式探索脑积水颞额角转流术

神外前沿 · 公众号 · · 2022-07-05 07:00

正文

本期要点摘录 -北京天坛医院功能神经外科 刘焕光 博士：

脑室转流术是把孤立性颞角里的脑脊液转流到对侧或者同侧的脑室额角，形成人工的通道，打通脑脊液的循环，能够快速缓解病人的症状。传统的术式是做颞角到脑室腹腔的分流手术，容易引起相应的并发症。
机器人辅助脑室穿刺术，一次性成功，创伤比较小，头皮的切口大约2公分左右，颅骨钻孔3mm，基本上能够做到了微创的极致。
像高血压脑出血，孤立性颞角，颅内压增高的脑室穿刺等急症，因为有了无Mark注册技术，只需要有急诊的薄层CT扫描即可，穿刺手术方便快捷，睿米机器人的无Marker注册技术几乎适用于任何体位的手术。

专家访谈

神外前沿：课件中的脑室外引流病例有什么特点？为什么不采用脑室腹腔引流而是选择用一种新的术式进行呢？

刘焕光： 脑室转流应用于孤立性颞角的手术治疗，孤立性颞角大多数来自于脑室三角区脑膜瘤的手术，在术后容易引起相应区域的粘连，打断了脑室颞角的脑脊液循环流通，形成了梗阻性的孤立性颞角。这种情况出现以后，病人会出现剧烈头疼、颅内压增高的表现，需要快速解决，缓解症状。

传统的解决办法是做颞角到腹腔的分流手术，这种传统的术式会引起相应的并发症，主要来自于远期的，比如腹腔的并发症：腹腔感染、肠梗阻，肠道损伤等等。

通过文献学习和专家的讨论，我们认为，既然是梗阻性的症状，能否把梗阻打破，建立人工的通道，让脑室颞角不再孤立的新术式，我们称之为脑室转流术，就是把孤立性颞角里的脑脊液转流到对侧或者同侧的脑室额角，形成人工的通道，打通脑脊液的循环，能够快速缓解病人的症状。

神外前沿：脑室转流术在国内外以前是否有尝试过或者是大规模的常规做法呢？

刘焕光： 孤立性颞角手术的并发症出现率不高，这种转流手术在文献里也曾有过报道，只是应用手术机器人辅助后，我们穿刺更加准确、便捷，创伤性更小。

传统的脑室穿刺，我们需要量好角度，然后做一公分左右的钻孔。如果要是碰到孤立性颞角，额角或者枕角相对较小，在穿刺过程中可能一次性穿刺成功率较低，容易出现出血、梗阻等相应的并发症。

应用手术机器人辅助后，穿刺成功率可以达到百分百。之前我们也用机器人辅助脑室穿刺术，脑室穿刺均一次性成功，而且手术的创伤比较小，头皮的切口大约两公分左右，颅骨钻孔3mm，基本上能够做到了微创的极致。

神外前沿：大家比较关注分流术的并发症，请问造成这种特异性脑积水的原因是什么呢？每次都需要选择脑室转流术，还是有部分选择呢？

刘焕光： 如果早期出现这种梗阻性的和孤立性颞角的症状，主要观察近期有没有发展：如果是孤立性颞角出现进行性的增大、脑积水或者颅内压增高的症状加重，会有脑疝的风险，属于需要紧急处理的急症；如果梗阻不是很彻底，颞角在疾病的进展过程中有症状缓解或者颞角缩小的趋势，可以继续观察。

神外前沿：机器人辅助手术很精准，能达到百分百达到靶点，请问对于传统的脑室腹腔分流术，手术机器人辅助也有必要吗？

刘焕光： 当然如果脑室比较大，也可以做传统的手工穿刺。我们近期在脑室腹腔分流术也有很多手术机器人应用的经验。

早期我们做活检肿瘤引起的梗阻性脑积水，活检完后顺带做机器人辅助脑室端的植入。我们发现一次性植入的成功率高，植入的位置非常准确，我们可以有意识的避开脉络丛位置，因为脉络丛是引起脑室端梗阻的一个非常重要的因素，脑室端摆放的位置也基本上都能达到要求，这样我们逐步开展了一批脑室腹腔分流的机器人辅助手术，比如裂隙脑室的穿刺，因为裂隙脑室的宽度大部分低于5mm，手动穿刺的过程中成功率比较低；如果通过手术机器人辅助，成功率100%，可以有效地减少病人并发症出现的几率。

神外前沿：机器人辅助置管对手术体位有什么物殊的要求，以方便通条等手术器械的使用呢？

刘焕光： 机器人辅助脑室腹腔分流，我们应用头架固定，头位及体位一次摆到手术需要的角度；机器人辅助本身没有特殊体位的要求，能够达到整个手术完成体位最佳。

神外前沿：手术机器人还可以应用在急性脑出血的穿刺引流，有些患者来不及做核磁，仅靠CT也可以手术吗，还是说必须要做核磁呢？

刘焕光： 像高血压脑出血，还有孤立性颞角，颅内压增高的脑室穿刺等都是急症，如果有急诊的CT，我们就可以进行手术。因为有了无Mark注册技术，不需要人工贴Mark，只需要有薄层CT扫描，我们就可以完成手术操作。

神外前沿：除了脑出血以外，脑积水也有一部分急诊患者，这部分急诊患者可以用机器人辅助吗？

刘焕光： 完全可以，只需要有术前的薄层CT扫描就可以。

神外前沿：机器人辅助的分流术，其实您是做活检时顺便做的，而且做得还不少；国内也有很多想学习这个技术，您有什么经验分享给大家呢？

刘焕光： 从体位上讲，机器人辅助需要术中注册，在机器人辅助脑室腹腔分流时，病人全麻后需要头架固定，虽然头架固定对病人可能会造成一定的损伤，但从长远的意义上看，头部的位置及角度相对比较固定，术中消毒比较彻底，可以减少术后感染的发生率。

从手术规划上讲，如果有机器人辅助，可以精准选择植入的位置，尽量避开额角、颞角、枕角脉络丛的位置，防止术后脑室端梗阻的出现。

在手术过程中，由于有机器人的参与，手术切口可以尽量控制在两公分以内小切口，颅骨钻孔也控制在3mm以内，通过电凝针破开硬膜，在植入过程中，硬膜破口对脑室端有非常好的加持力，甚至可以不用专门脑室端的固定装置，就可以满足临床的需求。

从操作的便捷性讲，机器人辅助下一次性植入成功率100%，而且位置摆放非常精准，大大缩短了手术的时间。

神外前沿：刚才您提到面部注册，请问不贴Mark的情况下，面部注册的精度到底有没有减少或者说如果不通过mark标记物进行注册是否会影响手术精度呢？

刘焕光： 面部注册有多种方式，睿米机器人通过高清摄像头来识别面部激光特征点的面部扫描。睿米机器人是分体式的，摄像头摆位在术中更灵活，包括侧卧位、仰卧位的手术，都可以进行面部特征点的识别，甚至头架在额部有遮挡时，通过调整摄像头的摆位，也可以完成注册，可以说睿米机器人几乎适用于任何体位的手术。

从精准度讲，我们通过前期十几例的机器人辅助手术操作，发现在骨孔入颅点误差判断上，术后通过采集骨孔和入颅点的误差低于2mm，甚至优于头皮Mark的注册精度；之前也有几例手术由于头皮Mark注册值比较大，术中临时改成了面部配准的注册方式，同样达到了很精准的效果。

神外前沿：医工结合是未来的发展趋势，医生也在这方面有很大的空间。您用了很多机器人辅助手术，请问在手术机器人未来的研究和发展上，您有什么建议呢？

刘焕光： 其实现在的机器人基本上就是导航系统加机械臂，还没有自主思考的能力，目前只能解决一部分看得见的操作，比如简单的立体定向穿刺等。

未来机器人的进展，肯定需要人工智能，有强大的自主决策能力，这样才能称之为机器人。在神经外科领域，我们希望有一种稳定性更高、拥有自主决策能力、可进行主从式操作、可远程操控进行颅内精细操作的机器人出现。

讲解视频和课件摘要

视频请点击上图，课件摘要如下：

本期专家简介

刘焕光 ，首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科副主任医师，神经外科学博士，中国神经调控联盟秘书，北京抗癫痫协会青年委员会委员，神经外科手术机器人应用示范项目专家指导委员会委员。在北京天坛医院神经外科及北京市神经外科研究所从事功能神经外科临床及科研工作。擅长神经外科手术机器人辅助活检及以外科手术和神经调控治疗运动障碍疾病（帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤等）、癫痫、疼痛（三叉神经痛、神经病理性疼痛）、面肌痉挛以及抑郁症等精神类疾病。主持国家自然科学基金一项，参与国家级及省部级课题数项，参与两项神经外科机器人临床验证及产品优化。发表SCI论文10余篇，作为第一发明人申请机器人相关国家发明专利10项。作为主要参与人荣获中华医学科技奖三等奖、教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖、北京市科技进步一等奖，华夏医学科技奖一等奖各一项。

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