简要病史：
孕妇王女士，34 岁，孕 2 产 1，2018 年顺产一胎（分娩过程顺利，新生儿体重 3250 g），此次，因「停经 40
+6
周 天，要求入院待产」于 2024 年 6 月 27 日入院。
产检情况：
孕期规律产检，早期建卡、NT、无创 DNA、糖尿病筛查、甲状腺功能等均未见明显异常。
大排畸彩超提示：
胎盘附着于左侧壁，下缘距离子宫颈内口约 4.8 cm，脐带沿左侧壁走行约 3.3 cm 沿胎盘边缘进入胎盘组织，考虑帆状附着，余无异常。后期多次复查彩超均提示
帆状胎盘
，未见前置血管。
入院超声：
2024.06.27 胎儿彩超（如图 1）：双顶径：9.37 cm， 头围：32.8 cm；腹围：35.5 cm；股骨长：7.2 cm。胎儿体重：3500 ± 515 g；羊水最大平段：4.9 cm，羊水指数：12.3 cm。胎心率：133 次/分，心律齐；胎儿脐动脉 S/D：2.9，PI：1.25。胎儿生物指标评分：心跳：有；活动：有；张力：有；羊水：有；呼吸样运动：无 。胎儿颈部可见「U」形压迹。脐带：结构正常，
附着在胎盘左下缘的胎膜处
。胎盘：附着于子宫后壁，呈 II°改变。
脐带附着位置异常，
考虑帆状胎盘可能。
其他辅助检查：
入院查血常规、凝血功能、肝肾功能、尿常规、输血病原学等均未见明显异常。
胎心监护：
胎心监护有反应型。
专科检查：
子宫颈长约 2.5 cm，质中，位置偏后，先露 -2，宫口未开。
于 2024.06.27 行子宫颈球囊引产，06.28 取出宫颈球囊。专科检查：子宫颈长约 1.5 cm，质软，位置中，先露 -2，宫口可容一指松，
Bishop 评分
：6 分，故于 08：00 予以 2.5 U 缩宫素催引产，09：20 出现频发胎心减速（见图 2），立即内诊：宫口开大 3 cm，宫颈软，位置中，先露 -1，人工破膜观察羊水形状，见少许血型羊水，伴 0.5*1.0 cm 陈旧性血凝块从阴道口流出。
那么问题来了，对于频发的晚期减速，考虑 III 类胎心监护图形，人工破膜后见血性羊水，是什么原因呢？治疗方案是选择继续试产还是急诊剖宫产呢？为了回答这一问题，我们先一起复习帆状胎盘相关知识。
胎盘是妊娠期的一个临时器官，它在维持胎儿正常生长发育过程中起着重要作用。胎儿在宫内生长时，与胎盘、胎膜及脐带形成了有机的整体。
正常胎盘为盘状，多呈椭圆形或圆形，而脐带通常附着于胎盘中央和侧方
。
脐带附着异常主要包括
球拍状胎盘
及
帆状胎盘
（velamentous placenta），
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着
，
发生率为 0.1%～13.6%，
在足月分娩单胎中的平均发生率为 1%。当脐带在胎膜中爬行的血管接近或跨越子宫颈口而位于胎先露之前，称之为前置血管，发生率更低，约为（1.5～4.0）/10 000。
帆状胎盘合并血管前置时易引起严重的并发症，最终导致围产儿的不良结局，甚至危及胎儿生命。
帆状胎盘形成的病因目前并不是十分清楚，主要有两种假说。其一是「向营养学说」，在胎盘发育的过程中，初始脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养而单向伸展生长，脐带附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着。第二种是「极性学说」，即胚泡种植偏斜而产生脐带附着异常。
妊娠早期脐带附着于胎盘边缘很可能导致脐带形成异常，发生帆状胎盘等情况。
同时，
帆状胎盘常与单脐动脉并发，也见于宫内节育器附着于胎膜上者
。
一项回顾性调查研究显示：初产、肥胖、不孕症、胎盘前置和吸烟是帆状胎盘发生的独立危险因素。帆状胎盘在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率较单胎妊娠增高了 15 倍。
帆状胎盘的诊断需要依赖超声诊断，典型的超声表现包括以下四个方面：
① 扫查整个胎盘的胎儿面，均未见脐带与胎盘的附着点。
② 脐带入口周围无胎盘组织覆盖，脐血管进入胎膜后分成数支。
③ 彩色多普勒超声较二维超声能更好地显示脐带入口，直观地显示血管自脐带入口走行一段距离进入胎盘。
④ 帆状胎盘合并血管前置时表现为子宫内口上方带状无回声区，叠加 CDFI 可见血流信号。
有研究报道脐带附着部位的检出率与孕周密切相关，随着孕周的增加检出率是下降的
，妊娠 15～20 周约为 67%，而妊娠 36～40 周则降至 30%。因此，中孕期筛查显得尤为重要。
系统彩超检查是否存在脐带附着异常其灵敏度及特异度分别高达 67% 和 100%，腹部联合经阴道超声可明显增加帆状胎盘的检出率，同时对排除前置血管的诊断有重要意义。
帆状胎盘胎膜上的血管走行于子宫颈口上，在先露前方称为
帆状胎盘血管前置
。血管前置的发生率在各个相关报道中不尽相同，大约在 1/1275～5000 之间，但由于漏诊的原因，其真实发生率可能高于此数据。而在帆状胎盘中，血管前置的发生率显著增加，为 1/1000～5000。血管前置严重威胁胎儿或新生儿生命，没有诊断的血管前置其胎儿死亡率高达 60%。
根据 B 超检查提示的结果，
血管前置
可以分为两类，一类是由于帆状胎盘形成的血管前置，另一类是分叶胎盘或副胎盘连接血管的前置。血管缺乏华通胶及胎盘组织的保护，容易受压及撕裂。此时如宫颈口扩张，则可能损伤血管，引起胎儿出血，严重者可导致胎儿死亡，由于产前前置血管缺乏华通胶的保护，容易在收到宫缩时胎儿先露部下降压迫或者发生破裂时大量出血，胎儿可在 3 min 内死亡，死亡率高达 58%～73%，或先露下降血管受压，胎儿循环障碍，导致胎儿窘迫甚至死亡。
孕期血管前置的诊断可通过阴道彩色多普勒超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、羊膜镜检查、阴道检查触及血管搏动及分娩时通过胎儿血液检测等方法来诊断。帆状胎盘若不合并有前置血管，临床上须在孕期和产时加强监护，
单纯的帆状胎盘并不是剖宫产手术指征
，
帆状胎盘若合并有前置血管，妊娠期应严密监测，胎儿成熟后择期行剖宫产终止妊娠，以降低围产儿死亡率。
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（2020）提出：为预防胎膜破裂后发生前置血管破裂和胎儿死亡，必须在临产前行剖宫产术终止妊娠。有学者甚至建议在 33～34 周终止妊娠，以防止严重并发症的发生。
根据我国国情，专家共识推荐在 34~37 周行剖宫产术终止妊娠，与 ACOG（美国妇产科医师学会）和 SMFM（母胎医学会）的观点一致。
回到本例，我们来答复前面提到的两个问题。
对于频发的晚期减速，考虑 III 类胎心监护图形，人工破膜后见血性羊水，是什么原因呢？
由于人工破膜后见血性羊水，对于产前出血，需要排除显性的胎盘早剥以及帆状胎盘合并前置血管，于是联系床旁彩超，彩超提示胎盘左下缘边缘处羊膜后方与子宫壁之间见范围约 4.5 × 1.0 cm 的低回声区，内未见明显血流信号，与彩超医师沟通后考虑血凝块可能。由于脐带走行与子宫左侧壁，沿着胎膜进入胎盘，在胎头的左侧方（不在胎儿先露部的下方），因此虽然不考虑胎盘早剥和前置血管，但是随着宫缩和胎头的压迫，频发的晚期减速和破膜后的血性羊水均要考虑与帆状胎盘的脐带受压有关。
那么，到底是选择继续试产还是急诊剖宫产呢？
人工破膜前内诊：
宫口开大 3 cm，宫颈软，位置中，先露 -1，在停止缩宫素、完成宫内复苏、等待床边彩超等处理后，我们严密监测胎心考虑 II 类监护，因目前阴道试产条件好，与孕妇和家属沟通，立即行分娩镇痛，在严密监测下继续阴道试产。
产妇于 12：50 左右宫口开全，因急性胎儿宫内窘迫（延长减速）行
产钳助产
一活婴，Apgar 评分 7 分（呼吸颜色张力各减 1 分）- 9 分（颜色减 1 分）- 10 分，新生儿血气分析 PH 7.24，
产后检查胎盘见脐带帆状附着，未见胎盘早剥压迹，妊娠结局良好
