图片来自Pixabay
撰文 | 李浩然（渥太华总医院肿瘤中心）
责编 | 程 莉
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今年3月17日是美国住院医生录取结果公布日，又称match day。今年的录取名单上，料将出现一百余个中国名字，他们是即将赴美行医的中国医学毕业生。
北美的医学教育制度与中国不同，一般不直接招收高中毕业生，而是要求完成一定的本科课程。本科毕业后，需要通过医学院入学考试（Medical College Admission Test，MCAT exam），方可申请。医学院录取以竞争激烈、学费高昂著称，但每年的申请者仍然蜂拥而至。若被录取，再经过四年的学习，成功毕业者可被授予医学博士（Doctor of Medicine, M.D.）或者骨科医学博士（Doctor of Osteopathic Medicine, D.O.）学位。
医学生在校期间，须通过美国执业医生资格考试（United States Medica lLicensing Examination, USMLE）。考试分为三步，第一步考的是医学基础知识；第二步又分成两部分，分别是临床知识和临床技能；第三步更多的是临床知识的综合运用。
在完成前两年的基础课程后，一般就可以开始报名执业医生资格考试。第一步的医学基础考试为多项选择题，考试总时长为八小时。第二步的临床知识考试同样为电脑机考，总耗时大约九小时；临床技能部分是模拟临床问诊，总共有十二个标准病人，他们既是演员，又是考官，在扮演病人接受考生问诊检查的同时，完成对考生的评估打分，考试时间大约九个小时。通过前两步的考试，即有资格考第三步：在连续两天的时间内，在电脑上完成对模拟病例的诊断及治疗。
通过USMLE考试，即取得了申请住院医生项目的资格。整个过程称为match，这套系统是建立在加州大学洛杉矶分校教授Lloyd Shapley和哈佛大学教授Alvin Roth提出的理论之上。两人还因此获得了2012年的诺贝尔经济学奖。早在1962年，加州大学伯克利分校教授David Gale和Lloyd Shapley在研究市场中的优化资源配置时，发现当理智的交易双方在不受约束的情况下进行分配时，其最终结果将会达到一种稳定的状态，更多的交易不会带来额外的益处。基于此，他们提出了“盖尔-沙普利算法”（The Gale-Shapley algorithm）。在20年后，Roth将此算法成功应用到了住院医生申请系统中。
住院医生培训制度由来已久。但在1940年以前，并未有个统一的系统。进入20世纪下半叶，随着医院对医生需求量的增加，医院之间的竞争加剧，经常出现不同医院抢夺申请者的情形。当医学院学生同时被多家医院录用时，他往往选择心目中最好的一家，而拒绝别家的邀约。而被拒绝的医院试图再面试其他申请者时，时间上可能已经来不及了。因此，多数医院会有一个非常严格的期限规定，要求在指定时间内接受或者拒绝。但这样一来，申请者尚没有机会全面了解一家医院，仓促间难免做出错误的选择。为了解决这一问题，全国统一的住院医生申请配对系统（National Resident Matching Program, NRMP）在50年代建立。Alvin Roth随后提出，NRMP系统成功的前提是通过盖尔-沙普利算法达到稳定状态。
在住院医生申请季，医学毕业生会申请数十甚至上百家医院，随后医院向十分之一左右的申请者发出面试邀请。面试通常持续半天，并包括一个欢迎晚宴。面试季结束后双方需要向NRMP上传一份名单，又称作ranking list。依照名单上的排序，电脑系统将进行配对。如果三名医生同时将a医院作为首选，而a医院的首选是医生1，则a医院和医生1配对成功，系统再为医生2和医生3寻找配对医院。相应的是，如果三家医院同时将医生1作为首选，但医生1心仪的是a医院，结果依然是a医院和医生1配对，b医院和c医院进行下一轮配对。以此类推。这样同时能保证双方的利益，使效用最大化。
美国住院医生Match原理（图片来源：诺贝尔奖委员会网站）
每年有超过四万人申请住院医生，最终有三万人通过NRMP系统成功match。这其中除了美国本土医学院毕业生外，还有一万余国际医学院的毕业生。其中印度学生最多，能占到国际学生的15%到20%。其他人多来自加拿大、菲律宾、巴基斯坦和加勒比海地区。在2016年，有190余名中国医学毕业生过五关、斩六将，通过USMLE考试，获得了申请美国住院医的资格。
美国行医路上的中国面孔
1989年7月1日，怀揣着父母资助的、相当于自己两年工资的机票，31岁的王明涛登上了从上海飞往纽约的飞机。他是文革后的首批大学生之一，苏州医学院毕业后，当过知青、做过教师，终于在研究生毕业后的这一年，收到了新泽西医学和牙科大学的邀请信，赴美从事医学研究工作。两年后，身份问题解决，他开始准备USMLE考试，前后历经四年，直到1996年全部考完，并在次年成功match，开始神经内科住院医生涯。在随后的数年，王明涛完成了住院医和专科医生培训，踏上了独立执业的道路。
在信息沟通不畅的年代，像王明涛这样单打独斗的例子，并不在少数。根据美国华人医生数据库的资料，现共有6887名中国医学院毕业的医生在美国执业。以国内毕业的院校划分，多达985人（14.3%）来自北京大学医学部（原北京医科大学），其次为复旦大学（原上海医科大学）（636人，9.2%）、中山大学（原中山医科大学）（440人，6.3%）和上海交通大学（原上海第二医科大学）（345人，5.0%）。大部分先行者走的都是出国科研－获得绿卡－考试这条路，拥有PhD学位者高达40%。除王明涛外，何刚也是其中的一位佼佼者。
网名“力刀”的何刚也是知青出身，1978年考入河南医学院，毕业后留校做普外科医生。1984年他又考入武汉同济医科大学，五年后获得博士学位，同年11月赴加拿大西安大略大学进修。多年的经历造就了他丰富的阅历，在不惑之年，他进入纽约大学北海岸大学医院病理系开始住院医训练。在2006年初，何刚发现在海外华人聚集的未名空间网坛上，有不少人询问备考USMLE事宜。为了吸引更多优秀毕业生进入这个队伍，他开始将自己多年经历总结的经验教训，在网上通过博客、论坛、讲座的形式进行分享。九年以来，不少当年的菜鸟成为了前辈，继续指导后来者。未名空间站网友们的接力从未停止，迄今仍是海外华人医生最大的聚集地。
未名空间站的老一辈战友或许不知，就在2007年，一帮在北京的年轻人也开始了自己的备考之路。虽然USMLE考试在1999年即引入中国，但知名度并不高。日益壮大的影响力，始于2007年的北京夏天、一家叫金湖茶餐厅的地方。有七名年轻医学生，为改变以往孤军奋战的局面，成立了一个备考小组，并相约定期聚于此茶餐厅，进行复习讨论。这个讨论组后来逐渐发展壮大，各地的讨论组也如雨后春笋。李旸和李嘉华作为当年的发起人，先后参加了USMLE，并取得了不错的成绩。李嘉华后来在北医本科毕业后，远赴南加州大学读PhD，并在2013年match成功，现在在哈佛大学肾内科做专科医生培训。李旸后来离开了曾经供职的北京和睦家医院，成立了一家名为百歌医学的教育培训机构，以新东方的模式在全国多地进行备考培训。
高分通过USMLE，只是进入住院医系统的必要条件。要获得美国医院的青睐，还需要足够长时间的北美临床经历，以及美国医生的推荐信。从复习备考到临床见习，从广泛申请到繁忙的面试，这一路花费不菲，通常为4到6万美元。这一切详细的经历，被记录在一本名为《小强海外行医记：一个中国医学生的赴美旅程》书中。作者张德强在武汉求学期间，交了数万元学费，参加了一个USMLE培训班，了解到原来大部分中国医学院的学历均得到认可，中国医学生可以像美国同行一样，毕业后直接申请住院医。培训班的项目进行得并不顺利，相关机构甚至中止了其在中国的商业活动。但张德强成为了那个班上唯一一个成功进入美国医院的中国人。
为什么要出国？
近日，柳叶刀杂志发布了一项研究，分析了2005年至2015年国家卫生和计划生育委员会发布的卫生年鉴。十年期间，我国共培养了431万五年制医学毕业生，以及41万七年制医学生，共计470万医学生，但医生总数只增加了75万。进一步分析发现，这期间25-34岁医生的比例从31.3%跌至22.6%，而60岁以上医生比例则从2.5%增加到了11.6%。即使数据准确性待考，但医生流失加速是不争的事实。几乎每一个医生周围，都能听到同事离职的例子。诸如儿科这样的科室，大量的医生减员甚至使许多大医院的儿科急诊被迫关闭。
究其原因，可能有以下几个因素。
首先，医务人员的相对待遇低下，打击了许多年轻医生的信心。现在普遍实施的规培制度，类似于美国的住院医生培训。不同的是，大多数规培医生的工资，不足以让年轻医生们过上体面的生活。平均三、四千的工资，在如今房价高企的年代，实在是杯水车薪。尤其是刚出校园的医学毕业生，他们面临结婚、买房的压力，现实的残酷很容易动摇当初的希波克拉底誓言。美国的住院医年薪普遍在5-6万美元，毕业之后的收入更加可观。难怪当王明涛医生在微博上说，他在美国一个月的收入相当于一辆宝马5系车时，如一石激起千层浪，在网上引发了广泛的讨论。
其次，不断恶化的医患关系，往往成为压在骆驼身上的最后一根稻草。近年来屡禁不止的伤医、杀医事件，不仅让工作在临床一线的医务人员心寒，也让尚身处校园的医学生对前途感到疑惑和担忧。2013年10月，在十天时间内，连续发生七起医闹事件，导致三名医生被杀，十名医护人员受伤。比暴行更让人心寒的是，网民的各种冷血评论。在无数为暴徒叫好的评论背后，是大半个社会的敌对心态。几年过去，医闹事件仍然频频发生。而每次风波过去，就会有一批医生递上辞呈。医患关系恶化，折射出了多层次的问题，政府、医院、医保、媒体、医生各有责任。年轻医生的能力有限，往往选择三十六计走为上。
另外，医生群体的参差不齐，也使优秀医生不愿为害群之马背锅。从百度背后的莆田系，到央视曝光的医疗回扣，白衣天使的称号一次又一次受到玷污。灰色收入在许多地方，已是公开的秘密。虽说是弥补正常收入的不足，但医疗行业里的各种潜规则，与社会发展程度不相称，也加深了医疗系统与人民群众的隔阂。
百歌医学曾经对学员作过一个调查，关于“为什么想去美国当医生”。296份回收问卷中，有227人选择“国内医患关系紧张/当医生没有尊严”，214人选择“国内做医生收入太低”，209人选择“想去美国接受高质量的训练”。其他的选择五花八门，包括“国内医疗政策不定”、“国内当医生跟领导关系太复杂”、“异国恋”等。
“赴美行医”问卷调查结果（来源：凤凰财经）
据估计，今年有200余名中国学生报名参加美国住院医match。在3月17日，将有100余人等来久盼的好消息。当他们在夏天踏上赴美利坚的行医之旅时，又有十余万中国莘莘学子踏进医学院的大门。等待这些年轻人的，不知是更不确定的职业选择，还是更加美好的未来。
参考文献：
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5.http://m.yigoonet.com/index.php?&a=show&catid=225&typeid=0&id=5388
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9.http://finance.ifeng.com/a/20160621/14510618_0.shtml
10.YangZ,FanD.HowtosolvethecrisisbehindBribegateforChinesedoctors.Lancet.2012Jan21;379(9812):e13-5.doi:10.1016/S0140-6736(11)60137-2.PubMedPMID:21420729.
制版编辑：李赫丨
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