【CNStroke2017】内分泌性高血压与卒中

　　众所周知，中国高血压患者更容易发生卒中。在继发性高血压中，以PA这种内分泌性高血压最为常见。鉴于PA严重危害公众健康、患者数量众多但临床实践中诊断率却较低，因此，临床实践中有必要针对PA进行早期筛查、早期发现和早期治疗。

　　有数据表明，高血压患者中PA比例可占5%~10%，据此推算中国PA患者数量可达1000~2000万。PA患者常表现为高血压尤其是难治性高血压，也可伴有低血钾，严重危害公众健康及预后。有研究显示，与年龄、性别、血压相匹配的原发性高血压患者相比，PA患者的心脑血管、肾脏及死亡并发症风险更高；醛固酮分泌过多可独立于高血压之外对心脑血管及肾功能造成损害；而针对醛固酮分泌过多的特异性治疗可降低其心血管及肾脏疾病的死亡率并改善生活质量，甚至可治愈部分高血压。因此，PA的早期发现及治疗对于改善心血管预后至关重要。

　　就筛查而言，相关指南制定了详细的推荐流程（见下图）。2016版指南推荐，对于持续性高血压（血压水平>150/100 mmHg）、难治性高血压、伴有低血钾、伴肾上腺意外瘤、伴早发（<40岁）高血压家族史或早发卒中家族史及伴阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者应进行PA的筛查。筛查常用的指标是醛固酮肾素活性比值（ARR）以及血浆醛固酮浓度(PAC)/ 血浆肾素浓度（PRC）即PAC/PRC，若ARR>30或PAC/PRC>37则视为筛查阳性。对于筛查阳性的患者则需要单用或联合应用生理盐水试验、卡托普利试验、氟氢考的松抑制试验及高钠负荷试验等确诊试验来进行确诊。临床实践中，在诊断PA后应作进一步分型以更好地指导下一步的治疗。就分型而言，PA可分为醛固酮瘤（APA）、双侧肾上腺皮质增生（BAH）、家族性醛固酮增多症1型（GRA，FH-1）及其他类型，以APA及BAH更多见，所占比例分别高达35%和60%。临床实践中，双侧肾上腺静脉采血（AVS）是区分APA及BAH的金标准。

　　Paolo Mulatero等长达12年的随访研究发现，与原发性高血压患者相比，PA患者基线更多伴有卒中，随访期间新发卒中发生数量虽未达统计学差异但有增加趋势。就急性卒中患者而言，Miyaji等对427例患者的分析显示，PA的患病率可高达4.0%，其中有高血压家族史者该患病率还将更高（4.9%）。

　　李教授强调，随着血浆醛固酮/肾素浓度测定的应用，我国PA诊断的例数呈大幅上升趋势（见下图）。目前，李教授的研究团队正在就中国PA患者中卒中的发生率以及卒中患者中PA的患病率进行调查研究，有望为大家了解中国人群中PA在卒中发病中的贡献提供重要信息。临床实践中，我们需要关注和重视PA这种目前被临床所忽视的内分泌性高血压予以关注和重视，按照指南推荐对高危患者进行PA筛查并实现早期发现和诊治。