越切越易复发！遇到腹内硬纤维瘤，手术前请三思

硬纤维瘤在临床中并不常见，但若真的遇到这样的病例，如果初始治疗不得当，后续治疗就会相当棘手。今天，我们就从 1 个典型病例入手，认真学习一下硬纤维瘤的处理。

这个病例体现了腹内硬纤维瘤的一些特点，如尝试性切除后复发率较高，复发后的肿瘤比初始肿瘤更具侵袭性。接下来，我们就来系统学习一下硬纤维瘤。

硬纤维瘤（Desmoid tumor），也称侵袭性纤维瘤病（Aggressive fibromatosis），是一种少见的局部侵袭性肿瘤，在所有软组织肿瘤中占比约 3%。普通人群中的发病率约为每年每百万人口中 2～4 例。好发于 15～60 岁的人群，年轻人和老年人中则极少出现。女性患者较男性稍微更常见，没有显著的种族或民族倾向。

大多数硬纤维瘤为散发出现，但约有 5%～15% 的家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）患者会伴发硬纤维瘤病，称为 Gardner 综合征。该病由 Gardner 于 1951 年首次报道。有文献报道，FAP 患者发生硬纤维瘤的风险比普通人群要高 852 倍，且高达 11% 的 FAP 患者在行早期结肠切除术后，因硬纤维瘤所致的并发症而死亡，这一点被大多数临床医师所不知。因此，在临床上如发现硬纤维瘤，应建议行肠镜筛查。

有研究发现，FAP 患者中的硬纤维瘤特别好发于手术部位 (如行结肠切除术后的肠系膜或腹壁，造瘘口或人工肛门部位)，有明确的证据表明，手术是 FAP 患者并发硬纤维瘤的危险因素。在 FAP 合并腹部硬纤维瘤的患者中大约有 68% 之前进行过腹部手术，且约一半患者是在 FAP 手术后 5 年内出现病变。

有篇文献报道了一例患者，特别提示了该病变与手术的关联。该腹内硬纤维瘤患者先是接受了化疗，取得了一定的疗效，后来，诊疗医师为了明确疾病的治疗效果，对她进行了腹腔镜检查。几个月之内，3 个腹壁穿刺部位都开始出现硬纤维瘤，肿瘤变得巨大且不可手术，最终患者死亡。

硬纤维瘤与雌激素的水平也有一定的相关性。腹外和腹部硬纤维瘤好发于妊娠期或妊娠后女性中。剖腹产和高雌激素水平对该病可能具有促成作用，但有趣的是，如果一名女性在既往妊娠期间出现过硬纤维瘤且肿瘤已被切除，则未来妊娠期间该病复发的风险较低。研究显示，硬纤维瘤影响妊娠的风险极低，且妊娠过程可能是相对正常的，妊娠相关硬纤维瘤的总体结局较好。

现已证实硬纤维瘤还与既往创伤事件有关。高达 30% 的硬纤维瘤患者具有既往创伤病史，尤其是 FAP 患者中的手术创伤。一些研究表明，伤口愈合过程与间充质组织纤维增生性疾病存在分子关联，或许可以解释此种现象。

大多数硬纤维瘤表现为位于深处的无痛或疼痛程度极低的包块，并具有缓慢生长的病史。腹内硬纤维瘤可表现为肠梗阻、肠缺血或回肠肛管吻合功能退化（通常是因 FAP 接受过结肠切除术的患者）。

几乎身体任何部位都可发生硬纤维瘤，但以躯干/四肢、腹壁和腹内 (肠和肠系膜) 为主，乳房中发生硬纤维瘤较罕见。FAP 患者主要为腹内硬纤维瘤。在非 FAP 病例中，最常发生的部位为肩胛带、髋-臀区域和四肢。

硬纤维瘤可能在一个部位为多发性，但在同一患者体内很少发生于不同区域。硬纤维瘤一般不会发生转移，但却具有局部侵袭性，且即使在完全切除后仍具有较高的复发率。

CT、MRI 等影像学无法有效区分硬纤维瘤与恶性软组织肿瘤，应用 CT 可以对硬纤维瘤进行充分评估，但还是优先推荐 MRI 检查。硬纤维瘤的诊断只能通过组织活检，依靠免疫组化来进行确诊。

大多数硬纤维瘤随着时间而逐渐变大，但生长较为缓慢，且可有生长停滞或自然消退的现象。有研究报道，在疾病确诊后，最初并未接受手术、放射疗法或全身性治疗的患者，其 5 年无进展生存率为 50%，尚有约 20% 患者可自行消退。因此，有专家建议，该病在确诊后，如没有明确有效的治疗措施，可以选择观察为主。

硬纤维瘤既不会转移扩散，也不会恶变为纤维肉瘤，但具有局部浸润性，可通过破坏邻近重要结构和器官导致患者死亡。大多数中心报道，非发生于腹内的硬纤维瘤患者的死亡率低于 1%，而腹内硬纤维瘤常具有致命性，尤其是在具有 FAP 的情况下。

克利夫兰诊所曾提出了一个针对 FAP 相关硬纤维瘤的预后分层系统，不同分期的 5 年生存率如下：

Ⅰ 期：无症状，最大直径<10 cm 且不生长——100% ；

Ⅱ 期：轻度症状（有包块或疼痛，但生活不受限制），最大直径<10 cm 且不生长——100%；

Ⅲ 期：中度症状（有包块、疼痛，生活受到限制但不住院），或肠/输尿管梗阻，或最大直径为 10～20 cm 或生长缓慢——90%；

Ⅳ 期：严重症状（感觉到包块、疼痛，生活受到限制且住院），并发感染（如瘘管和脓肿），或最大直径 >20 cm 且生长迅速——70%。

1. 腹外和腹壁硬纤维瘤：可密切观察，若能使切缘阴性，仍推荐手术治疗

对于稳定、无症状的原发性硬纤维瘤，密切观察是一种可接受的策略，尤其是在手术切除会引起严重并发症时。

 NCCN 指南建议，对于潜在可切除但没有症状、不危及生命且不会引起重大损害的硬纤维瘤患者，初始治疗可以观察为主；对于不可切除的肿瘤或手术可能导致炎症的并发症的患者，也可采取观察为主的策略。 

如果技术上可行，可完整手术切除肿瘤，且可使切缘阴性，仍推荐手术治疗。对于手术切除后需要行脏器重建（如肠吻合、肠造瘘）的患者，鉴于硬纤维瘤有复发的倾向，重建时应考虑到未来再次进行切除和重建的可能性。 

即使是手术完全切除后，硬纤维瘤的复发率也很高，且尚不明确手术切缘阳性对局部复发率的影响。此外，切除似乎不会影响患者的生存，因此，总体手术策略应在尽量保留功能的基础上进行完全切除，以尽量减少并发症。 

对于不适合手术治疗、拒绝手术治疗和或手术并发症较多的硬纤维瘤患者，放疗是一种有效的初始治疗选择。若单纯行放疗，病变消退的时间通常较长，可能需要数年才能完全消退，但可使 70%～80% 的肿瘤得到较长期的局部控制。

对于确定性治疗，文献中推荐的放疗剂量为 50～60 Gy，持续 5～7 周，每次 1.8～2 Gy。因为使用更高剂量并不会降低局部复发率。没有证据支持在手术完全切除后进行辅助性放疗有额外的疗效，因此并不推荐。

硬纤维瘤的术前新辅助化疗方面的研究数据极少，仅个别案例中有报道此中方法是有效的，至少对进展期疾病有效。

2. 腹内硬纤维瘤：建议初始保守治疗

与腹外和腹壁硬纤维瘤相比，腹内硬纤维瘤几乎没有手术切除的可能，尤其 FAP 患者中的腹内硬纤维瘤通常是无法切除的，因为它们广泛浸润肠系膜且通常为多发性。尝试性切除会出现严重的并发症，包括肠缺血坏死，肠粘连及梗阻，以及瘘管形成。且尝试性切除后的复发率较高，复发后的肿瘤比初始肿瘤更具侵袭性。

美国结直肠外科医师协会以及美国临床肿瘤学会/肿瘤外科学会的一个联合工作组提倡，对于存在巨大、缓慢生长、累及肠系膜或包绕血管和/或器官的腹内硬纤维瘤的 Gardner 综合征患者，给予保守治疗而非初始切除术。保守的全身性治疗选择包括非细胞毒性疗法（NSAID、他莫昔芬）、放疗、伊马替尼靶向治疗或细胞毒化疗。

对于大多数非腹内硬纤维瘤出现局部复发的患者，如果手术切除可行，则对于复发性腹外硬纤维瘤，仍首选手术切除。如果切缘阳性，现有的策略是推荐行术后放疗。约至少 78% 的复发患者行放疗后，可使肿瘤的进展得到局部控制。对于既往照射部位出现复发而补救性手术治疗不可能成功的患者，可应用全身疗法进行治疗。可以考虑应用细胞毒性和非细胞毒性药物进行治疗。

对于腹内硬纤维瘤复发的 FAP 患者，再次手术要非常慎重。因为随着每次手术的干预，肿瘤复发会更加频繁且更具侵袭性。因此，必须根据患者症状群和临床情况来个体化地确定最佳治疗。对于大多数此类患者，仍强烈推荐初始内科治疗。

硬纤维瘤的治疗是一个临床难题，尤其是腹内硬纤维瘤合并 FAP 的患者。由于对该病缺乏足够的认识，手术切除的定式思维常常会给患者带来意想不到的伤害。对于该种情况，鉴于其局部侵袭性行为和复发时出现更具侵袭性病变的倾向，建议最好由专门从事肉瘤治疗的多学科组参与进行治疗策略的制定。

编辑：汪小鱼 | 题图来源：视觉中国