HB-CIT 2017｜洪浪：正向or逆向？——如何安全有效地开通CTO

CTO开通之整体策略选择

洪浪教授表示正确的策略选择是复杂病变手术成功的保证。首先，以安全性为前提的心脏整体血运观包括以下四点：第一，进行分次手术可以减少手术时长和对比剂用量，提高患者的耐受性；第二，首选“受血支”可以避免影响现存冠脉供血；第三，由易到难进行手术，达到改善患者心脏整体血供的目的，同时有利于显影侧支循环；第四，每一例病患都是特殊的，应针对患者的全身情况到具体病变选择个体化治疗策略。

接着，洪浪教授介绍了有效开通CTO的综合治疗策略（Hybrid strategy）。在恰当的时机灵活转变策略，正向介入治疗失败后采用逆向介入治疗，部分患者直接进行逆向介入治疗。洪浪教授强调，该做正向做正向，该做逆向做逆向，没有“一招鲜”。Hybrid策略的核心是扎实的正向及逆向基本功。正向技术是基础，且应该成为主要技术，逆向技术作为补充。新的技术、器械的使用有助于提高成功率。对于国际上部分因经济、习惯或理念不同而不适于中国国情的技术，可以学习，但是更加要注重基础，否则即舍本逐末。

CTO开通之具体操作层面

CTO由于其操作时间和曝光时间长，造影剂用量大，术中需要持续抗凝并使用多种手术器械，并发症很常见。常见并发症如下：放射性损伤、冠脉穿孔、侧支血管并发症、主动脉夹层、心肌梗死、造影剂肾病、器械脱落和嵌顿、冠脉夹层等。

为减少CTO手术并发症，保证CTO开通安全性，洪浪教授提出以下几点：第一，手术时间建议不超过4小时，避免由于操作时间过长引起射线损伤。另外，减少术中X线曝光量，可以运用电生理透视降低对患者的危害；第二，在术前精读造影图，牢记血管走形，减少不必要的“冒烟”和造影，从而避免造影剂肾病发生；第三，在手术期可使用软导丝避免侧支小血管损伤，提高正向技术和CTO开通率。逆向技术作为补充，正向与逆向技术结合可以极大提高治疗的成功率。治疗过程中，导丝进入假腔极其常见，可运用平行导丝技术。另外，初学者尽量少用心外膜血管；第四，在冠状动脉导丝不能找到穿刺点或冠状动脉导丝由假腔寻找真腔时，应用血管内超声检查（IVUS）进行指导，可以清晰观察血管内病变情况，利于进行治疗方式的选择以及治疗结果的判断，对CTO的治疗有着非常重大的引导意义；第五，每次手术结束之后，医师对手术流程进行回顾，可以优化每一步操作来缩短手术时间、减少器械使用和减轻手术费用负担。另外，洪浪教授还提到，单纯导丝ADR技术中，医师运用Pilot150和Gaia导丝结合熟练的手法可使导丝顺利进入远端真腔。

总 结

洪浪教授还通过分享病例进一步解析了CTO开通的整体策略与具体操作。并指出CTO手术时，不能只着眼于病变部位，避免导致整体血液循环崩溃。医师应该建立心脏整体血运观，从掌握导丝技术方面入手，以熟练掌握正向导丝技术作为基础，保证手术的安全性和有效性。另外，每一例CTO病变都是不尽相同的，个体化的hybird策略应用将是未来的发展方向。