作者：艾志冰 孙萱 宋立刚 莫大鹏
单位：湖北十堰市太和医院 首都医科大学附属北京天坛医院
老年男性患者，因进展性缺血性脑卒中收治入院，住院期间给与药物治疗，症状仍然持续加重，全脑血管造影提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，颅内动脉侧枝循环建立不佳，诊断为进展性脑梗死，后行右侧颈内动脉狭窄球囊扩张成形术，改善颅内血流灌注，患者症状逐渐好转，2周后行右侧颈内动脉狭窄支架置入术。分期治疗可能是颈动脉重度狭窄进展性卒中的一种有效治疗方法。
【关键词】
进展性脑梗死； 颈动脉狭窄；分期治疗
患者男，58岁，因“突发言语含糊不清5天，进展加重伴肢体无力1天”入院。患者5天前无明显诱因出现言语含糊不清，但能听懂他人说话，无明显肢体瘫痪和感觉障碍，发病以后患者在当地医院治疗，症状无明显改善，发病5天后出现左侧肢体无力，表现为左上肢抬举无力，左下肢站立不稳，且进行性加重，收治入院。
既往史：患者在1年前曾经患“脑梗死”，行尿激酶溶栓治疗（具体不详），遗留左上肢精细动作差，在本次发病前5个月内间断出现左侧肢体无力、左下肢站立不稳，每次持续2-3min完全缓解，共发作3-4次左右。高血压病3年，最高200/100mmHg,近1月口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg每日1次，血压控制在120-130/80-85mmHg。糖尿病1年，空腹血糖最高12.8mmol/L，目前口服二甲双胍500mg，每日3次，目前血糖控制理想。
入院体检，心肺腹查体未见异常。双侧颈部血管未及明显杂音。右侧卧位血压129/81mmHg，右侧立位血压126/87mmHg，左侧卧位血压119/76mmHg，左侧立位血压123/86mmHg，双侧脉搏一致，心率65次/分，律齐。神清，构音障碍，计算力、左右及空间定向力下降。双侧眼动充分，无眼震，双侧面部针刺觉对称，双侧面纹对称，双侧咽反射引出，伸舌不偏。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5-级，双侧肢体张力不高；左侧肢体腱反射偏活跃；双侧肢体针刺觉、振动觉对称；双侧掌颌反射阳性，双侧Babinski征阴性；双侧指鼻及跟膝胫试验大致正常；脑膜刺激征阴性。
入院查血常规、生化，凝血功能等常规检查未见明显异常，头MRI：双侧放射冠及胼胝体膝部亚急性脑梗死，右顶枕叶、左枕叶脑梗死见图1（A-C）。颅脑CTP：右侧额颞顶枕叶、左侧额颞顶枕叶交界区大片状低灌注改变，见图2（A-D）；弓上CTA：右侧颈内动脉起始部管腔变窄（70-99%）、管壁可见高低混合密度斑块影。
图1AT1序列在放射冠区表现为低信号，图1BT2序列上表现为高信号，图1CDWI序列上也表现为高信号，提示患者放射冠区为急性缺血性卒中病灶，患者右侧颈内动脉狭窄为此次发病的责任血管。
图2A为MTT显示CTP平均通过时间延长，图2BTTP显示达峰时间延长，图2CCBV显示显示血流量增加，图2DCBF未见双侧大脑半球血流量变化，通过CTP检查显示右侧大脑半球血流明显灌注不足。
入院诊断：进展性脑梗死，右侧颈内动脉重度狭窄，大动脉粥样硬化性。
入院后行口服拜阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qd治疗，患者症状无明显改善，且病情有加重趋势，经过术前准备行全脑血管造影术提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，程度在90%以上，前向血流TICI分级2a级(图3A-D)，侧枝循环建立也不完全（图4A-D），经过术前评估后选择Ultra-Soft SV球囊（2.5mm×20mm）进行右侧颈内动脉起始部狭窄球囊扩张成形术，术后即刻造影发现右侧颈内动脉起始部残余狭窄在60%左右，前向血流TICI分级恢复至3级，血流明显改善（图5A-D）。球扩5分钟后复查造影血管狭窄未见加重，血流供应也无明显变化，球囊后血管内膜无明显破坏，无急性血栓和动脉夹层形成。术后患者规律口服拜阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙片。
图3A-D为右侧颈动脉造影正侧位早晚期造影显影，右侧颈内动脉重度狭窄，程度在90%左右，颅内血管显影稀疏，前向血流差，提示患者右侧颈内动脉起始部狭窄对远端血流影响极大。
图4A-B为左侧颈内动脉正侧位造影，前交通动脉未见明显开放，由左侧前循环向右侧前循环
代偿不佳，图4C-D位左侧椎动脉造影，未见后交通动脉开放，仅由右侧大脑后动脉软膜支向右侧大脑中动脉支配区部分代偿，后循环代偿也不佳。
图5A-D分别为球扩后右侧颈内动脉正侧位造影显影，球扩后狭窄程度恢复至60%左右，颅内血管显影密度明显增加，血流明显改善。
术后随访：
术后患者左侧肢体无力未再加重，且肢体功能和言语功能逐渐恢复，术后患者规律口服抗血小板聚集和他汀类药物，2周后随访患者左侧肢体肌力基本恢复正常，言语含糊恢复至正常，复查全脑血管造影提示右侧颈内动脉起始部狭窄在70%左右，经过术前准备后行右侧颈内动脉起始部狭窄支架植入术，手术顺利，术后患者神经功能无明显变化（图6A-D），后出院规律服药，定期复诊。
图6A-B为2周后患者复查右侧颈内动脉造影，造影显示右侧颈内动脉起始部狭窄加重不明显，但是仍需支架植入，图6C-D为右侧颈内动脉起始部支架植入术术后的造影改变，支架术后残余狭窄在10%左右。
这是一例并发症风险规避的病例。对于重度颈动脉狭窄血管成形高灌注风险，采用分期手术，保证患者一定的灌注，从而防止进展性卒中，改善临床表现，同时防治同期进行支架植入带来的高灌注风险。在脑组织经过一段时间适应以后再进行二期支架植入，手术取得满意效果。关于重度颈动脉狭窄二期支架植入治疗的临床研究（STEP）正在进行中，我们期待研究带给临床关于重度颈动脉狭窄分期治疗新的启示！
