【病例分享】《新医神外双周刊》第十期：术中荧光造影辅助下全切颞叶动静脉畸形

神外资讯 《新医神外双周刊》 第十期 为大家分享的是由新疆医科大学第一附属医院神经外科 杜郭佳 副教授带来的： 术中荧光造影辅助下全切颞叶动静脉畸形 ， 感谢 李彦东 医生的资料编辑， 欢迎广大神外同道阅读并提出宝贵意见和建议。

病例简介

哈某某，女性，32岁，哈萨克族。

主诉： 头痛6天。

现病史 ：患者本人诉于6天前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以左侧额颞部最严重，无恶心、呕吐。休息后未见明显好转，患者就诊于当地医院完善头颅CT提示“左侧颞叶软化灶”，为进一步治疗遂就诊于新疆医科大学第一附属医院。病程中，患者神志清，无意识障碍，无肢体抽搐，无视力减退、视力丧失，无失语。

既往史 ：2005年3月有“脑出血”病史，经保守治疗好转。

专科检查 ：无明显异常。

辅助检查

术前MRI

MRI：左侧颞叶多发迂曲蚓状血管流空影(大小约4.2×3.5cm)，临近脑组织萎缩。

CTA

CTA：左侧大脑中动脉走形区可见多发迂曲走形的血管影，远端可见增粗迂曲的引流静脉，左侧A1纤细。

DSA

左侧颈外动脉未见明显异常。

前交通动脉开放，左侧大脑前动脉显影。

左侧椎动脉造影：左侧后交通动脉开放，并向畸形血管团供血。

左侧颈内动脉造影：左侧大脑中动脉向畸形血管团供血，2支浅表粗大引流静脉引流入左侧横窦；左侧大脑前动脉未见显影。

诊断： 左侧颞叶动静脉畸形(Spetzler-Martin Ⅱ级)；脑出血个人史。

主要手术经过

2支浅表粗大引流静脉。

多支M2向畸形血管团供血。

术中荧光造影辅助判断供血动脉。

2枚临时动脉瘤夹阻断供血动脉。

完全分离后离断引流静脉，最终全切畸形血管团。

术后患者无神经功能障碍。

术后DSA

左侧颈内动脉造影：未见动静脉畸形残留；左侧大脑前动脉显影。

总结

脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation，bAVM)由供血动脉、畸形团和引流静脉三部分组成，动静脉之间无毛细血管床。脑出血是bAVM最常见的首发临床表现，约占36％～68％，年出血率约为2.10％～4.12％，初次脑出血后再出血的风险增高，第1年约为9.65％～15.42％，以后逐年下降，5年后为1.70％～3.67％。本患者2005年出现一次非致残性出血，近15年无再次出血。

目前对bAVM的治疗方式主要有外科手术治疗、介入治疗、立体定向放射外科治疗及多种方式联合治疗，选择何种治疗策略取决于bAVM的位置、大小、供血动脉、引流静脉以及患者的相关因素。1986年，Barrow神经外科研究所的Spetzler和Martin提出了AVM的分级方法，分级系统的要素：

（1）AVM大小，小型：＜3cm，中型：3~6cm，大型：＞6cm；

（2）引流静脉类型，分为浅静脉引流和深静脉引流；

（3）AVM是否位于或紧邻重要功能区。

Spetzler和Ponce在此基础上又提出新的分类方法，建议把Ⅰ、Ⅱ级的bAVM归为A类，把Ⅲ级的bAVM归为B类，把Ⅳ、Ⅴ级的bAVM归为C类。本例患者AVM最大直径4.2cm，表浅静脉引流，位于非功能区，为Spetzler-Martin Ⅱ级，A类。

脑动静脉畸形分类与Spetzler-Martin分级

随着近年来年栓塞材料和技术的突飞猛进的发展，介入治疗在多数情况下作为bAVM的首选治疗方法，尤其是对于外科手术风险较大的位于颅内深部、功能区及破裂并伴有动脉瘤的畸形团，在bAVM的治疗中占有重要地位。但回顾性研究显示，对于最大直径＜3cm的bAVM、单一动脉供血和单一动静脉瘘是预后良好的重要血管构筑特征，完全栓塞率仅能达70％。尤其是穿支供血、大型、丘脑基底节区、脑干以及弥散型bAVM很难达到完全性栓塞。

手术切除bAVM是最经典、最常用的治疗方式，有着其他治疗方式不能比拟的优点：术中对脑组织及血管破坏小，减少了对脑功能的损害，降低了相关并发症的发生率，明显提高术后患者的生活质量。再加上术中荧光造影的应用，辅助判断供血动脉、引流静脉，一定程度上代替术中DSA来确定有无畸形血管残留，使手术达到最佳效果。