山西省中西医结合医院
心血管科副主任医师
于2016年中国医学科学院阜外医院急重症医学中心进修
山西省医师协会心脏重症专业委员会委员
山西省医师协会心脏重症心衰学组委员
抗凝学组委员
山西省医师协会高血压医师专业委员会委员
中华中医药学会会员
山西省老年学和老年健康学会心血管分会第三届委员会委员
山西中医药大学中医师承导师
4月3日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第176期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例：
一波三折 转危为安
张XX，男，66岁
【
主诉】
间断胸痛10年，加重2周。
【现病史】
2014年出现间断胸痛，曾就诊于我科明确诊断为急性下壁、后壁心肌梗死，行冠造示右冠脉远段狭窄70%，术后规律服阿司匹林肠溶片、美托洛尔片、瑞舒伐他汀等药物治疗，未再发作胸痛；2023年1月6日如厕后出现突发胸痛，位于心前区，呈濒死感，伴大汗，舌下含服消心痛不缓解，半小时仍不缓解，自行嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，就诊于当地医院，行心电图示急性前壁心肌梗死，给予吗啡、肝素钠等治疗后转入某心血管医院，急诊行冠脉造影示三支病变，前降支钙化狭窄，TIMI血流III级，建议择期PCI治疗，经治疗后病情稳定转山大某院，于2023年1月16日行冠脉造影示冠心病，三支病变，对LAD行OCT检查及PCI术、旋磨术植入支架2枚，术后病情稳定1月19日出院，院外规律服药。1月21日受凉后发热，体温最高达39°，口服布洛芬混悬剂，抗病毒颗粒后好转。于1月22日7点起床后再发胸痛，大汗，持续不缓解，急呼120行心电图示再发急性前壁心肌梗死，于当地紧急溶栓治疗后转送于山大某院，行冠脉造影示LM：20-30%狭窄，LAD近段、中段可见支架影，中段支架闭塞，给予行血管开通术，术后规律服药，间断胸憋、胸痛曾就诊于我院明确诊断为心功能不全，给予药物治疗后好转。
2023年12月天气寒冷间断胸部不适，持续1分左右可好转。1周前散步时再发胸憋痛，伴背困，微出汗，气短，持续约20分左右，舌下含服硝酸甘油后渐好转，为进一步诊治就诊于我科。
【既往史及其他病史】
高血压史20年，规律口服拜新同、坎地沙坦降压，血压在120/80mmHg左右；糖尿病史20年，口服二甲双胍、阿卡波糖及皮下注射甘精胰岛素降糖治疗，血糖控制欠佳；高脂血症史10余年，服瑞舒伐他汀治疗；个人史：戒烟10年余；预防接种史：2022年12月中旬行新冠疫苗接种史。婚育史，育有一子两女，家族史有高血压病史，没有冠心病病。
【体格检查】
生命体征：T 36℃ P 65bpm R 18bpm BP 120/76mmHg BMI：23.88 kg/m²
查体：神清，精神可，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音，叩诊心界略大，心率65次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢可凹性水肿。
【实验室检查】
CK：156U/L、CK-MB：13U/L、CTN-I：1.2ng/ml
TC ：2.46 mmol/L、LDL ：1.40mmol/L 、K：4.78mmol/L、
ALB：42.4g/l；UA ：523.7umol/L、
Glu：8.02mmol/L、HbA1c：9.0%、尿糖2+；
2023-1-8
心梗后
辅助检查--彩超
2023-12-18 超声心动图：LA 42mm；LVEDD 55mm；LVEF 48%；升主动脉 32mm； 左室壁节段性运动异常（下后壁、左室前壁、心尖部活动减弱），符合冠心病心梗后超声改变，左房较大，左室饱满，左心功能减低，主动脉退行性变伴轻度返流，二尖瓣轻度返流。
颈动脉彩超示双侧颈总动脉、颈内动脉硬化斑块，双侧锁骨下动脉硬化斑块，右侧锁骨下动脉局部狭窄。
2023-12-18 胸部CT示双肺慢性炎症，左肺上叶钙化灶。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
冠脉支架植入术后
不稳定性心绞痛
心律失常
完全性右束支传导阻滞
心功能II-III级
高血压病3级 很高危
2型糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
右锁骨下动脉狭窄
辅助检查—冠脉造影
于2023年1月6日急性心梗某心研所急诊冠脉造影示：
LAD : 近、中段管壁钙化，30-90%狭窄；第一对角支近段95%狭窄；
LCX : 近段90%狭窄，第一钝缘支近段90%狭窄；第二钝缘支近段90%狭窄；
RCA : 近段、中段钙化明显，远段长病变，最窄40-70%，PDA近段80%，中段以远完全闭塞
2023-1-16 山大某院冠脉造影示：
LM ：体部20-30%狭窄并钙化；
LAD ：近段、中段长病变，最窄80-90%狭窄伴钙化，D1开口及近段90-95%狭窄，D2开口及近段70-80%狭窄；
LCX ：细小，近段、中段长病变，最窄95%；
RCA : 近段30-40%，远段长病变，最窄40-50%，PDA近段70-80%，中段以远完全闭塞。
对LAD行OCT示：LAD近段弥漫钙化，最重可见360°钙化，近中段最小管腔面积1.0mm²，对LAD行PCI术、旋磨术，植入支架2枚（Resolute2.75*22mm、2.75*26mm）
术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、阿卡波糖、瑞格列奈、达格列净、单硝酸异山梨酯缓释片治疗。
2023-1-22第二次心梗山大某院急诊PCI
造影结果：前降支近段、中段可见支架影，中段支架内闭塞。对LAD狭窄处行PTCA术。
术后给予阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、达格列净（不能耐受1周后停药）、沙库巴曲缬沙坦钠、美托洛尔缓释片、螺内酯、尼可地儿、单硝酸异山梨酯缓释片治疗。
2023-12-21再发胸痛我院造影示LAD近段钙化伴狭窄，最重达80%，中段原支架通畅，给予LAD植入支架1枚。
【病例特点】
