2017 CICI｜大师面对面——奏响抗栓治疗最强音

关键词：全因死亡风险降低23%

唐熠达教授：SWEDEHEART研究中：比伐芦定用于接受PPCI治疗的STEMI患者：

比伐芦定组全因死亡率显著低于肝素组23%，您认为比伐芦定在STEMI患者中是否可以作为首选抗凝治疗方案？

韩雅玲院士：对于STEMI患者比伐芦定在中国是首选，BRIGHT研究结果显示：AMI患者急诊PCI围术期应用比伐芦定与肝素或肝素＋替罗非班相比，可显著减少30天和1年的NACE发生率。急诊直接PCI是STEMI的最佳治疗策略， 2016中国PCI指南对于STEMI患者比伐芦定是IA类推荐。SWEDEHEART研究会在ESC上发布，BRIGHT研究也已经全部被收录，未来将会有一个60000多例的meta分析，相信未来对于比伐芦定来说会是一个很好结果，我们也很期待。

关键词：ⅠA类推荐

唐熠达教授：我们来看信息2016中国PCI指南对于STEMI患者比伐芦定是IA类推荐，当前的欧洲血运重建指南推荐肝素IC，那么，SWEDEHEART 这个注册研究，这个研究减少全因死亡较肝素降低23%，是否真能将推进比伐芦定在欧洲指南的地位的上升？

周玉杰教授：我认为一定会改写指南…..

现在的欧洲血运重建指南推荐肝素IC，比伐芦定II A推荐，主要是因为比伐芦定对于减少死亡的获益在其他研究中未被看到，而SWEDEHEART 这个注册研究显示，比伐芦定vs肝素单药治疗，可以明显减少全因死亡23%。

来自荷兰阿姆斯特丹心脏中心 Kurt Huber教授，ESC成员，对此研究也给出了积极的评价，认为对于STEMI PPCI的患者在指南的推荐上会有改变，比伐芦定会重新定位在一个重要的角色上。

比伐芦定的出现，对比肝素更加安全，减少出血风险明显优于肝素，BRIGHT研究是最具有里程碑的研究，推动指南的变化。

关键词：女性

唐熠达教授：BRIGHT女性亚组研究中，与肝素相比（包括单独肝素或联合替罗非班），比伐芦定可显著减少女性AMI患者直接PCI术后30天NACE风险，其主要获益来自出血事件减少，女性PCI患者比伐芦定抗凝是否可以作为优势患者群？

张抒扬教授：对于女性患者，AMI危险因素明显高于男性。而BRIGHT研究女性亚组分析显示，与单独使用肝素或联合使用替罗非班相比，PCI后延迟高剂量注射比伐芦定可显著减少女性AMI患者直接PCI术后30天NACE风险，且MACCE亦有减少趋势，提示比伐芦定应作为女性AMI急诊PCI的优选抗凝药物，可以称作“雪中送炭”。对于女性患者，我们应该勇于改变传统习惯去选择更为合理的抗凝药物。95年我在美国时，女性介入治疗的并发症，出血并发症是最高的。BRIGHT研究给我们一个启示，不仅仅是参与国际化研究，更多希望未来能引领国际化研究。

关键词：高出血风险

唐熠达教授：众所周知，比伐芦定更多的获益在于减少出血风险，即便桡动脉入路，比伐芦定仍能减少出血风险而获益，那么对于高出血风险的患者比伐芦定是更优选择，您能否给出一些您临床中的界定，比如：您是否会进行CRUSADE评分？您是否建议PCI的患者术前要常规做CRUSADE出血评分？

周玉杰教授：我们现在常规GRACE评分和CRUSADE评分，我要求我们心内科的临床医生都要会且要常规使用，考试也要考，两者都是8条，且前四条相同，不一样的在后四条，CRUSADE评分中女性是其中一项。其实无论男性、女性，对于STEMI, NSTEMI的患者都可以首选比伐芦定，起效快速，半衰期短，停药即刻没有作用，不会有出血风险。另外临床中也会关注高龄的患者，对于CRUSADE评分在中危以上的患者（≥31分）都会首选比伐芦定抗凝。比伐芦定不仅减少的是穿刺部位的出血，减少非穿刺部位的出血，这是很重要的。

唐熠达教授：我们看到台下广州南方医院的侯玉清教授也莅临了我们会场，我们想听听侯教授对比伐芦定我们讨论的几个问题有没有不同的看法？

侯玉清教授：有些患者在术前不知道是高危患者，不知道病变情况，可能是多支病变或者CTO，对于这些特殊病变应如何掌握比伐芦定应用的问题。

韩雅玲院士：此种情况应用比伐芦定仍有优势，对于严重多支病变需要搭桥的患者，半衰期短，比伐芦定恰恰有它的优势。以CTO病变为例，CTO病变PCI时血栓事件较多，我们采用定期用比伐芦定定时冲刷指引导管的方式，使有活性的比伐芦定进入指引导管，发挥它的抗凝作用，10-15分钟，最长不超过20分钟一定要冲刷一下指引导管，大大降低了血栓事件的发生。

侯玉清教授：比伐芦定对于有些患者，比如NSTEMI患者在P2Y₁₂在术前给予足量足够长的时间，有效抗血小板治疗，比如72小时，或者3-5天，比伐芦定是否还需要延时3-4小时？ 

韩雅玲院士：根据指南NSTEMI的患者PCI的手术时间是根据其缺血高危程度来定义的，比如：极高危的6种情况要在2小时内行PCI等同STEMI，高危24小时内行PCI，低危72小时行PCI，BRIGHT研究由11%的NSTEMI的患者都是急性期2小时进行手术的极高危患者，对于极高危患者要求和STEMI是一样的，在24小时做的PCI，不强求延时治疗，要看血栓负荷来定义，是不是血栓高负荷的患者。对于术中血栓的问题不是药物本身的问题，是术者操作的问题。

另外，在测ACT时一定要抽纯血，不能有造影剂的血，造影剂会使ACT时间假性延长，可以达到600秒，这一点请大家注意。

精彩总结：

韩雅玲院士表示，BRIGHT研究成功在于对既往研究进行分析，找到了PCI患者过早停用抗凝药造成的抗栓治疗空窗期，因此通过延长应用取得了良好的结果。而Greg Stone教授在进行一项大规模的关于比伐芦定的Meta分析，包含了BRIGHT研究和新发表的SWEDEHEART研究结果，总纳入患者超过6万例，相信这一结果的发表将为比伐芦定的应用带来崭新的前景。

周玉杰教授建议临床常规进行CRUSADE出血评分和GRACE缺血评分，这也是临床医师考试中的一项，并希望真正能熟练掌握并真正应用在临床给患者带来获益。

张抒扬教授建议： CTO的并发症与手术时间呈正相关，主要是在于时间太长，CTO手术的时间不要太长。

讨论1. 给药时机

唐熠达教授：ACS-PCI患者若使用氯吡格雷预处理，您认为何时给药最为合适？

张抒扬教授：对于ACS患者，时间就是生命，因此预处理越早越好。对于自行到达门诊或急诊的患者，应尽快让患者服用氯吡格雷等药物进行预处理。此外还应加强患者科普教育，对于具有高危险因素的患者，应知晓在发病时应该服用哪些药物。

讨论2. 减少出血风险

唐熠达教授：根据现有证据，指南推荐确认ACS后尽早使用P2Y₁₂抑制剂预处理在药物选择上是否有差异？

陈韵岱教授：由于临床研究入选人群与真实世界人群存在偏差，因此在选用预处理药物时要充分考虑患者情况，包括年龄、性别、是否合并糖尿病、病变类型等具体情况整体进行评估。在抗栓药物效果越来越强的同时，出血的风险应该被重视。

韩雅玲院士：在使用P2Y₁₂受体拮抗剂不同药物的时候，首先要考虑的就是出血的高危和低危。有人曾问到出血高危的患者是否能够用更强的P2Y₁₂受体拮抗剂，我的回答是我们不能以身试法，只要是出血高危的患者都不能选太强的P2Y₁₂受体拮抗剂，这是一个原则。

讨论3. 预处理危险

唐熠达教授：根据您的经验，若患者使用P2Y₁₂抑制剂预处理，是否会对CABG手术进行／患者预后造成较大影响？

周玉杰教授：临床中急诊CABG由于受到诸多条件限制，死亡率仍偏高，因此PCI已经作为ACS患者的首要选择。对于部分需要在PCI后进行CABG的患者，建议在停用P2Y₁₂抑制剂5天后再进行外科治疗，以降低出血风险。

总结：

曹丰教授指出，《侵入性治疗的ACS患者使用氯吡格雷预处理的Meta分析》经过4轮筛选纳入16项研究，共61517例ACS患者，纳入的研究包含STEMI与NSTE-ACS，有随机对照试验，也有观察性研究。该研究最终结果显示，氯吡格雷预处理可显著降低30天全因死亡率与主要不良心血管事件风险，同时不增加大出血风险。而预处理组最长随访时间内死亡率也显著低于非处理组。