一体化护士工作站护理评估单智能升级及应用

住院患者首次护理评估单作为帮助护士建立患者健康状况基础资料的工具，为护士分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据，有利于护理措施的实施和护理效果的评价。其客观性和真实性对患者入院后能否得到及时、有效、全面的护理服务起到至关重要的作用。解放军第251医院为全军信息化研究基地，自2008年研发运行一体化护士工作站，极大方便了护理文书书写。但其中的护理评估单使用中存在评估内容欠规范、评估量表工具适用性待提高、录入界面有待整合、数据智能提取及表单链接功能待升级等问题，影响护理人员对患者进行护理评估的及时性、准确性，导致人力、时间等资源的浪费。医院据此组织进行一体化护士工作站智能升级，结合护理工作实际，在符合医院等级评审要求的基础上，对护理评估单进行智能升级，并将护理评估单与首次入院记录整合为首次护理记录单，有效解决了现存问题，取得良好临床应用效果。

本次护理评估单升级查阅医疗护理技术操作常规、护理学教材等依据，符合等级医院评审标准中护理管理与质量持续改进相关内容要求，结合临床工作实际做如下升级。

细化护理评估项目 在患者基本资料方面：增加主诉项、等级护理项，与医护工作站实现资源共享，自动提取数据；增加药物过敏描述栏、添加食物过敏信息栏；将联系人、联系电话、联系地址改为可修改项，便于核准信息；细化不同意识状态患者评估项目，将存在意识障碍者无法评估的项目进行整合集中，当意识状态点选“朦胧”“昏迷”“意识丧失”中任何一项，不需评估的项目自动变为灰色不可点选。添加其他情况描述栏：入院评估单评估内容无法逐一涵盖患者全部情况，设置其他情况描述栏，将专科情况及病情变化，特殊检查、治疗、用药时记录于此，并可以添加模板，方便书写。将原护理评估单和一般护理记录单中首次护理记录整合，更名为首次护理记录单，采用表格式记录，患者入院后，护士仅需填写该表单即可完成全部记录内容。

增加链接、列表点选等智能功能 将原分散在其他工具栏中的危险因素评估单、自理能力评估单、昏迷计分作为风险评估栏；将原健康宣教记录单作为健康宣教栏，设置链接显示，点击链接评估完毕后，表单自动显示各评估结果。此设计基本涵盖入院时需评估项目，避免评估遗漏。添加了危重护理记录单链接功能，如新入院患者为报病重病人，直接转化表单，实用便捷。在原护理评估单基础上加入文本框、多选框、下拉框等，减少文字描述，以打“√”或序号形式选择项目即可，方便护士点选，节省评估用时。

修订护理评估工具 借鉴其他医院护理评估量表，将自理能力评估表、跌倒坠床危险因素评估表进行科学修改，完善细化，提升评估准确性。

与PDA资源共享 升级后，利用无线局域网将系统连接至PDA，实现护理信息智能化管理，达到资源共享，无缝隙连接，护士利用PDA走到患者床旁进行护理评估，增强评估准确性，增进护患关系。

本次一体化护士工作站护理评估单智能升级，将护理评估内容、格式整合，科学选用评估工具，提升评估质量。选取医院神经外科、骨科、神经内科、干部病房科四个临床科室工作年限均为3～5年资的护理人员42名，分别采用升级前护理评估单和升级后首次护理记录单对100名患者进行护理评估，评估方式均为PDA床旁评估。记录其评估用时、评估完整率、评估准确率,以SPSS22.0进行统计学分析，采用t检验和卡方检验进行均数和率的比较，统计结果见表1。

表1 升级前后观察指标比较

护理评估单智能升级有效减少护理评估用时，实现把护士还给病人目标 国家卫计委相关文件指出，要使护士从繁重的非护理工作中解脱出来，鼓励医院简化护理文书书写。表1显示本次护理评估单智能升级有效减少护理评估用时，取得良好应用效果。本次智能升级将单病人所需首次护理评估内容均呈现在一张表单上，避免反复点击切换界面操作；部分数据实现自动提取，避免手工录入；表格式评估单多为客观选项，需文字书写内容减少；危险因素评估单自动计算及链接显示避免护士手工计算分值并转抄。升级后护理评估单既能准确反映患者的整体情况，又能减轻护理人员的书写负担。住院首次护理记录单提供了患者的基本情况和疾病的专科情况，并要求护士履行告知义务，包括病区环境、规章制度、经管医生及护士介绍。一体化护士工作站与PDA的资源共享，使得护士对患者评估工作前移至患者床旁，实现实时评估，确保记录的及时、真实、客观、准确、完整。有效促进护患沟通，增进护患关系，提升护理服务质量。

护理评估单智能升级有效提升护理评估质量，实现护理病历规范书写 入院患者护理评估是病历资料的重要组成部分，是护理人员对患者住院过程中病情变化及治疗护理的原始记录，反映了护理工作的质量，并且在医疗争议时有着重要的举证作用。然而有研究显示护理评估单存在着护理评估单内容设计缺陷、书写不确切、医护人员填写的内容不相符、存在医疗纠纷隐患等问题。本次护理评估单升级，立足临床护理工作实际，细化护理评估项目十余项，修订了护理风险评估工具，使得护理评估更加符合患者病情实际。表单整合后设置项目齐全，多为客观选项，避免了护理人员带有主观性、冗长的文字叙述，也有效避免护士遗漏评估项目，使护理评估单的书写简洁、规范、省时，研究显示护理评估完整性、准确性均有明显提高，应用效果良好。通过智能升级，使护理工作趋于标准化、数字化、规范化、智能化，从而全面提升护理工作效率及质量。

文章来源：《中国数字医学》杂志2018年第12期，作者及单位：王惠娟 池小锋 郭英俊 魏淑霞 薛晓英，解放军第251医院神经外科 解放军第251医院护理部 解放军第251医院肿瘤二科。