医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：Dana
6月28日，浙江省人民政府印发了2017年医改重点任务，作为医改试点省+医药一线市场，浙江的这份医改任务亮点不少，细节考虑严谨，具体执行灵活周到，值得学习。
医疗服务价格调整市场化，减少政府干预
浙江2017医改重点任务中明确：
下放价格调整权限，支持推动综合医改先行先试地区率先启动“腾空间”后的调价工作。对医疗服务价格调整后公立医院收支结构没有优化或医疗费用明显突破合理增幅的，采取超额医疗收入全额上缴、薪酬水平不得增长等措施。
自全国开始取消药品加成后，各地区陆续下发统一的医疗服务价格调整规范，属于“政府统一定价”，浙江则是下放价格调整权限，这意味着医疗机构可以自主定价，通过优化收支结构，更好地缓冲取消药品收入后带来的财政亏损。
这种把医院收入市场化，减少政府干预的方法，比起死规范或某些睁一只眼闭一只眼（比如药房托管）的做法，是否可以让医院少点心思放在药品收入上，真正回归医疗服务，值得期待。
当然，价格调整也不是无上限，对医疗服务价格调整后公立医院收支结构没有优化或医疗费用明显突破合理增幅的，采取超额医疗收入全额上缴、薪酬水平不得增长等措施，进一步倒逼医疗机构收支转型。
但这个“合理增幅”是多少，什么情况下才算“优化收支结构”，目前没有一个标准或者参照，接下来有待相关配套政策出台。
逐步堵死药品费用体外循环
明确规定逐步取消公立医院自办药店，严禁公立医院医生不开处方、私自让患者到特定场所购买药品、耗材等行为。这对于从事院外销售或通过医院临时采购方式实现销售的厂商来说，相当于断了渠道。
其实早在2016年，浙江就率先下发《关于加强公立医院自办药店管理工作的通知》，将自办药店购药列入本院药占比，断了医院分流药品以完成药占比考核的路。
公立医院自办药店非常普遍，一般情况下属于医院药剂科管理，在医院体系里虽然不是什么特别重要的部门，但却发挥了很大的作用：
1）没进入药品招标采购体系的品种，通过医院办药店提供药品供应，特别是一些临床急需药品，满足了临床需求。这也为一些落标品种提供了销售机会，作为医院正常销售渠道的补充；
2）新医改形势下，医院实施药品零差率销售，由于补偿机制的滞后，医院在取消药品加成后的亏空，一部分转到自办药店获得一定程度的弥补，因此出现了很多院内”超级药店“
3）药占比考核和医保控费的重压之下，医院不得不考虑将医院正常的处方药品分流到药店（含自办药店或社会药店）。
从当前普遍40%以上的药占比要在2017年底控制到30%以内，至少要分流出药品存量的25%出去，自办药店由于属医院管理控制，“肥水不流外人田”，是院内处方分流的第一目的地。
4）不排除在此过程中，一些医院将自办药店当做“抽水机”，并留有小金库。2015年，云南省第一人民医院爆发的腐败窝案，正是由于原院长王天朝将医院自办药店--昆华大药房当个人小金库、提款机，白条报账，最终案发。
基于以上现状，医院自办药店势必会引起卫生主管部门的重视，此次浙江还是率先逐步取消自办药店，算是意料之中，但也是政府决心砍断医院与药品收入的体现。
公布辅助性、营养性等高价药品清单
加强对抗生素、辅助性和营养性用药等使用情况的监控，公布辅助性、营养性等高价药品清单，对不合理使用药品、耗材的医生进行公示并建立约谈制度。
国务院发布今年的70项医改重点任务，其中第60项就有：落实处方点评等制度。指导地方对辅助性、营养性等高价药品列出具体清单，实施重点监控。
相信未来更多的辅助用药清单会涌现，在医保控费大背景下，目前的辅助用药基本是在“高价药”范围内“自定义”，但操作空间越自由对厂家来说无疑越危险，高价药曾是药企的盔甲，但在医保控费的大环境下，曾经的盔甲已成软肋。相比之下，“高性价比”的药品将享受政策红利。
医保基金支出增长控制在10%左右
完善医保总额预算管理，建立医保基金结余留用、超支分担的激励约束机制，结余留用或超支部分主要用于提升或扣减绩效工资，激发医疗机构和医务人员规范行为、控制成本的内生动力，医保基金支出增长控制在10%左右。
一方面医保基金持续收紧，一方面结余留用，对医疗机构来说，意味着针对药企的谈判机制将是一种新常态，降价基调已定。
值得一提的是，浙江对医保外自付费用也有相应规范，城市公立医院药占比（不含中药饮片，含处方外配药品费用）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）消耗卫生材料降到20元以下，检查检验占比、医保外自付费用同比实现下降；
县级公立医院药占比（不含中药饮片，含处方外配药品费用）、百元医疗收入（不含药品收入）消耗卫生材料、检查检验占比、医保外自付费用同比实现下降。
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