穿透式监管！国家飞检严查医院

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多地启动药品追溯码信息采集

医药领域面临“穿透式监管”

8月20日，国家医保局转发文章，围绕湖北武汉医保药品耗材追溯码信息采集启动再谈药品全生命周期精准监管。

8月中旬，国家医保局局长章轲先后赴广西、吉林调研，调研内容均覆盖当地的药品追溯码应用情况等。 章轲强调，要加强医保基金监管，深入推进药品追溯码应用，维护医保基金安全。

据赛柏蓝不完全统计，8月以来，广东广州、河南郑州、江苏常州、四川成都、安徽六安、贵州贵阳、海南琼中、内蒙古鄂尔多斯等多地展开了医保药品追溯码扫码应用调研或推进工作。

今年6月由国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出， 要探索运用穿透式监管，改进监管效果。

据中国医疗保险近期发布的《运用穿透式监管，切实维护医保基金安全》一文，“穿透式监管”在医药卫生领域还是一个相对较新的概念， 其 源于金融领域，旨在 透过金融产品的表面形态，按照“实质重于形式”的原则深入剖析和甄别金融业务和行为的实质 ，据此明确监管主体和适用规则，对金融机构实施全流程监管。

目前穿透式监管 已经在食品安全、国资监管等领域得到了应用和发展 ，包括贯穿食品产业全链条、全环节、全要素，对问题食品及其相关产品进行溯源查处；通过大数据、云计算等技术手段实现对企业经营状况的实时、准确感知，绘制企业“监管画像”等。

在医药卫生领域， 医保、卫健联合审计、公安等部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督 ，也是穿透式监管的形式之一。

今年7月底召开的全国深入整治骗取医保基金工作部署会明确提出，要完善工作机制，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用， 加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。

统一的药品耗材追溯码将为穿透式监管提供实施基础。

不过值得注意的是， “穿透”不是目的，“穿透”的核心功能在于“事实发现”，而非基于所发现的事实施加新的监管。 在改善营商环境的大背景下， 医保监管过程中需要合理界定监管边界范围 ，确保监管的适度性和有效性，避免过度监管和不当干预。

随着药品耗材追溯码信息采集在更多地区铺开、大数据模型更加成熟，各部门间信息共享、协同监管和联合执法等手段的应用也将更加常态化。

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点名定点医疗机构、约谈定点零售药店

九月底前完成现场检查

今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，除了 对存在欺诈骗保的医院进行通报外， 也 开始对存在医保基金使用问题的大型定点零售药店进行约谈。

8月17日，国家医保局发布《山西省严厉打击五家医院涉嫌欺诈骗保问题》一文指出，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。

此前，国家医保局已经对河南和辽宁两省共四家医院涉嫌欺诈骗保进行点名。

国家医保局基金监管司监管事务处负责人徐友龙表示，其从去年开始就 对各个地市的定点零售药店的医保基金使用情况进行了大规模数据筛查，对其中风险比较大的药店进行了现场检查，目前这一工作还在持续进行中。

依托全国统一的医保信息平台，探索在定点医药机构端采集药品追溯码信息，归集已结算医保药品信息，通过医保信息系统全流程、全过程监控医保药品使用信息。国家医保局对部分定点零售药店检查过程中，发现一些定点零售药店存在虚假开药、串换药品、超量开药等问题。

7月，国家医保局曝光医院违规使用医保基金典型问题中，就包括串换药品一项。此外还有分解收费、超标准收费、重复收费、过度检查、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算六类问题。

约谈是国务院办公厅关于加强医保基金使用常态化监管实施意见中明确规定的一种方式。国家医保局 利用大数据的先进监管办法，强化智能审核的运用，确保可以及时监管数据、及时溯源到违规的主体。

据赛柏蓝统计，截至目前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南17省。

各地开展国家医保基金飞行检查的同时，赛柏蓝梳理发现，福建、江苏、四川、甘肃、黑龙江等省份也公布了大批被列入待检名单的医院。从基层到大三甲，大批医院或将开始巡查。

按照国家医保局对医保基金飞行检查的安排，接下来一个多月的时间里，其余省份将陆续开展现场检查（9月底前完成）。

附：药品追溯码相关政策文件时间轴梳理