进展 | JAMA子刊：右侧内脏神经消融—HFpEF患者血容量重分布疗效评估：REBALANCE-HF随机临床试验

仅供医学专业人士参考

目前，射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）作为一种异质性疾病，仍缺乏有效的治疗选择。HFpEF患者在运动过程中会出现显著的血容量转移，导致心脏充盈压升高，这与疾病的进展和失代偿风险密切相关。为此，针对过度血容量重分布的治疗方法可能对改善血流动力学具有潜力。近期，JAMA子刊JAMA Cardiology杂志发表了一项研究，旨在评估内脏神经消融容量管理（SAVM）在HFpEF患者中的可行性和安全性。一起来看看吧！

研究背景

射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）是一种异质性综合症，目前有效的治疗方法较少。通过仔细的分型鉴定，可能有助于指导患者选择新型治疗方法，特别是针对设备辅助干预。严格的侵入性运动血流动力学和超声心动图测量可以帮助识别可能对特定干预更有反应的HFpEF表型。这种方法可能有助于将特定的病理生理异常与给定治疗的提议机制相匹配。

静息和活动时的心脏充盈压升高是HFpEF的标志，并预示着失代偿的风险。HFpEF患者在运动过程中会出现大量血容量转移到中心循环，这导致了心脏充盈压的升高。因此，针对过度血容量重分布的治疗可能改善HF中的这些血流动力学变化。

血容量从大容量静脉（即内脏/腹腔静脉）向中心血管（心脏和肺部）的转移，代表着一种由交感神经驱动的生理机制，能够在心输出量需求增加（例如运动）时增强前负荷。在静脉容量减少的患者中，这种血液转移可能导致肺部和中心静脉压的不利升高。

已有一系列小型、非对照研究尝试通过临时神经阻滞或手术切除右侧内脏神经（GSN）来干预内脏神经信号。对急性失代偿性HF和慢性HF患者实施GSN临时阻滞的研究显示，患者在静息和运动时心脏充盈压的降低，考虑是由于更强的血管扩张（尤其是内脏静脉扩张）导致腹腔血液积聚，从而减少了张力性容量。

有研究表明，这可能是剂量依赖性的效果，其中双侧内脏神经阻滞引起的前负荷降低程度更大，极端情况下表现为直立性低血压（双侧与单侧GSN阻滞）。这些初步研究显示了治疗前景，促使了经导管的血管内手术（容量管理的内脏神经消融[SAVM]）消融右侧GSN来治疗HFpEF的技术发展。SAVM治疗在一项小型、开放标签的初步研究中显示了有利的安全信号。

在此，本研究报告了2期研究结果：REBALANCE-HF（右侧内脏神经内血管消融术在射血分数保留型心力衰竭患者中的可行性研究）。该试验的目标是：（1）提供首个评估右侧单侧GSN消融在HFpEF中的安全性的随机临床研究；（2）确保在多个中心和多位术者的操作下手术的可重复性和成功；（3）识别潜在的SAVM应答者亚组；（4）获得能够为未来关键临床试验的研究设计提供信息的结果。

研究方法

这是一项2期、双盲、1:1、假手术对照、多中心、随机临床试验，在美国的14个中心和格鲁吉亚共和国的1个中心进行。入选的患者为HFpEF患者，左心室射血分数≥40%，且通过有创测量的最大运动肺毛细血管楔压（PCWP）≥25mmHg。研究数据从2023年5月到2024年6月进行分析。

干预：SAVM与假手术对照。

• 主要疗效结局：1个月时下肢抬高和运动时PCWP的降低。

• 主要安全性结局：1个月内与设备或手术相关的严重不良事件。

• 次要疗效结局：HF住院次数、12个月内运动功能和健康状况的变化，以及基线到1个月内静息、下肢抬高和20-W运动时PCWP的变化。

图1：改良意向性治疗(mITT)分析的主要疗效结局

研究结果

共纳入90名患者（中位数[范围]年龄，71岁[47-90岁]；58名女性[64.4%]），在15个中心进行随机分组（44名SAVM组与46名假手术对照组）。两组间的不良事件无显著差异。

各个结局的组间差异：

• 主要疗效结局在SAVM组与假手术对照组之间没有差异（组间PCWP均值差：−0.03mmHg；95%CI：−2.5至2.5mmHg；P=0.95）。

• 次要疗效结局亦无显著差异。

• 主要安全性结局在治疗组（6.8%[3/44例])与假手术对照组（2.2%[1/46例]）之间无显著差异（差异：4.6%；95%CI：−6.1%至15.4%；P=0.36）。

• 治疗组（11.4%[5/44例]）与假手术对照组（6.5%[3/46例]）的直立性低血压发生率无显著差异（差异：4.9%；95%CI：−9.2%至18.8%；P=0.48）。

研究结论

结果表明，SAVM是安全且技术上可行的，但在1个月时未能降低运动时PCWP，也未能改善HFpEF患者12个月的临床结局。

要点回顾

• 研究问题：

内脏神经消融容量管理（SAVM）在HFpEF患者中的可行性、安全性和疗效如何？

• 研究发现：

在这项2期双盲随机临床试验中，共纳入90名患者，组间不良事件无显著差异。主要疗效结局在SAVM与假手术对照组之间没有差异。

• 临床意义：

结果表明，SAVM未能降低运动时肺毛细血管楔压或改善HFpEF患者的临床结局。

来源：Endovascular Ablation of the Greater Splanchnic Nerve in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The REBALANCE-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024 :e242612. DOI: 10.1001/ jamacardio.2024.2612.

往期回顾

进展 | JAMA子刊：ASCVD降LDL-C替代治疗vs.高强度他汀：疗效相当且不良反应风险更低！

进展 | JACC：优化HFrEF患者MRA治疗并减少高钾血症—钾结合剂环硅酸钠锆：REALIZE-K试验结果