药促会向福建提建议：医保零支付不符国家政策！

┃ 来源：中国医药创新促进会

2017年2月，福建医保办启动了福建省药品限价阳光采购工作，2017年3月6日公布了第一批药品中标采购目录并确定了相应品种的医保最高销售限价和医保支付结算价。但是经调查发现，1626个品种在此次福建省集中采购中的医保支付结算价格为0，并且新版医保药品目录增补品种有相当多没有进入此次福建集采目录，即使经过竞价报价，进入集采目录也没有得到医保支付。

对此，药促会近日直接向福建省政府提出4点建议：

对部分医保目录甲类和国家基本药物目录的产品采用医保“零支付”，突破了国家基药政策、医保政策和福建省已有政策的规定。

人社部发布的2017年版国家医保药品目录的通知中明确指出：“各省（区、市）社会保险主管部门对《药品目录》甲类药品不得进行调整”。但对比新国家医保目录中甲类药物、2012版国家基本药物目录和2010年福建省医保目录中甲类药物目录，速效救心丸、香丹注射液、吡诺克辛滴眼液、法莫替丁钙镁咀嚼片、西咪替丁片/胶囊/大小容量注射液/冻干粉针剂等5种药品虽然通过了竞标并给予了医保最高销售限价可以挂网议价销售，但医保支付结算价均为零，这显然与国家和福建省的现行政策规定不一致。

另有7个厂商的国家医保甲类药品被赋予“医保最高销售限价”准予挂网，但医保支付结算价为零。

对部分医保目录药品采用“零支付”和众多较低的医保支付结算价，不符合福建省2010年版医保目录公布时的“个人自付比例最高不得超过40%”的相关规定。

福建省人力资源和社会保障厅2010年12月发布的《关于印发福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知》（闽人社文〔2010〕163号）明确规定：“统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付，但设定个人自付比例最高不得超过40％”。

但此次阳光采购目录的1633个挂网品规中，有95个医保乙类品种的全部品规医保不予结算，另外还有十多个医保乙类品种的多种剂型、规格医保也不予结算，患者只能100%自付。

此次阳光采购设定多种情况下“医保支付结算价=医保最高销售价x50%”的相关规定，一旦患者按医保最高销售限价从医院购买医保药品，其自付比例将超过40%。对已公布第一批采购品种的医保支付结算价与医保最高销售限价的比例进行分析，假设医院对患者按“医保最高销售限价”销售，剔除非国家医保目录品种，仍有600多个患者自付比例超过40%的产品品规。

福建省阳光采购规则中确立了“公开公正、公平竞争、诚实守信”原则和“阳光”承诺，但竞价规则、谈判细则并未公开；在工作中存在随意改变规则，不按规则开展谈判的现象。

据企业反映，竞争性药品的竞价规则《竞价通知》和《非竞争性药品谈判细则》及报价时间调整通知等，均未以官方文件在福建省政府和福建省药械联合限价阳光采购网网站公布，而只在“福建药品联采咨询QQ群”发布，与国家公开相关信息的规定不符。

《非竞争性药品谈判细则》规定：“1.只有通过人机谈判的品种才能进入医保支付的谈判，未通过人机谈判的，不考虑医保谈判；2.医保支付基准价的确定详见《采购规则》，其中药品的降幅以该药全国最低中标价为比照；3.医保支付谈判时间另行通知”。但是直到3月6日公布医保结算价结果，企业也未接到任何进行“医保支付结算价谈判”的通知。

3月6日公布《药品联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最高销售限价和医保支付结算价》后，3月7日才公布了《福建医保药品支付结算价制定原则》；按照竞价与非竞价组，区分基药低价药、治疗性用药、辅助药、营养性用药等，确定了医保支付结算价与最高销售限价50%-80%的比例关系原则。但从公布结果来看，实际有许多品种突破了这一比例。

价格不等于费用，降药价不等于控费用。药促会认为，本次阳光采购过度强调降价控费，削弱了人民群众行使在医保可承受的经济性条件下获得最安全、有效药品的选择权。

在药品质量一致性评价工作尚未取得明显成效以前，一味地通过提高自费比例限制患者使用质量可靠性相对较高的药品不仅不公平，还可能对一些急重症病人的生命与财产安全造成伤害。此外，在仿制药替代无法发挥有效作用前，忽视“质量优先、价格合理”的原则，过度强调最低价，将造成国产仿制药与进口原研药日益悬殊的价差，更严重的是有可能产生更多以“降低成本而中标”为目的的违法违规生产，会造成很大的药品安全风险。

当对高品质药品的医保支付结算价大幅下降后，部分生产优质药品的企业可能选择被迫放弃福建市场；当单方设定的医保支付结算价低于药品制造成本时，即使是一般质量的药品生产企业也会选择退出福建市场。如此恶性循环，一定会给人民高品质药品的可获得性带来挑战。

此次改革到底会不会增加个人医疗负担，最主要的还是要看政策设计得是否合理、落实得是否规范，如果损害了人民群众的利益，那么这种“改革”的意义到底在哪里，政策设计的目的也足以引人怀疑。希望事情能有圆满的答案，而这件事情本身，也足以让各地引以为鉴。