《HER2阳性乳腺癌TKIs治疗相关腹泻管理的多学科专家共识》重磅首发，多学科协作助力患者全程管理

刘红教授： 近年来，小分子TKI类药物（如奈拉替尼）的临床应用，显著降低了患者的复发风险。然而，随着这些药物的广泛应用，其不良反应的管理也变得日益重要。有效的腹泻管理对于保证抗HER2-TKIs药物治疗疗效，提高患者生活质量至关重要。为此，中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会牵头，联合乳腺肿瘤、药学、消化内科、中医、营养等领域的顶级专家，参考国内外指南和临床实践，制定了首部针对HER2阳性乳腺癌TKIs治疗相关腹泻的 多学科管理 专家共识。

《共识》经过多学科专家组多轮会议讨论和修订，形成了12条共识推荐意见，并进行了专家共识度投票，以供医护人员在HER2-TKIs相关腹泻管理的临床实践中进行参考。《共识》涵盖了腹泻的分级诊断、风险评估、并发症处理及预防和治疗等多方面内容，其创新点在于首次整合了多学科专家的意见，形成了全面的管理策略，包括特色地引入了中医辨证施治，加入了营养、消化、药学指导的部分，并强调了患者教育的重要性。这是《共识》的特色，也是中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专委会的特色。

专委会于2023年11月刚成立，其特色在于专家队伍整合了包括肿瘤以及非肿瘤相关领域的医学医护人员，包括药学、营养学、消化内科、中医等领域的专家都聚集于专委会这个平台，也因此构成了撰写多学科诊疗共识的专业队伍。

《共识》的发布不仅为临床医生提供了科学合理的腹泻管理指导，帮助医生制定个性化的治疗方案，提高治疗的有效性。同时，患者也将获得更加规范和个性化的治疗建议。通过有效的腹泻管理，患者可以缓解症状，减少治疗中断，保证疗效和生活质量。此外，共识的多学科协作模式也为其他临床应用场景提供了借鉴，推动医疗实践的创新与发展，这也再次落实抗癌协会理事长樊代明院士提倡的整合医学的理念。

王涛教授： 在临床实践中为患者制定个体化的腹泻管理方案，需要综合考量。首先要对患者腹泻的严重程度做全面评估，包括腹泻的具体分级（与患者基线大便次数进行比较），患者是否存在高风险因素，如体重轻、年龄≥60岁、腹部盆腔放疗、存在胃肠基础疾病等，这些因素都会影响腹泻的严重程度。

在评估了患者的腹泻严重程度后，就到了治疗环节。《共识》中提到腹泻分为单纯性腹泻和复杂性腹泻。单纯性腹泻通常为1-2级，且不伴有其他严重症状，可以采取保守治疗措施。而复杂性腹泻则达到3级及以上，或1-2级且伴有发热、脓毒血症等症状，需要更加积极全面的治疗方案。

此外，多学科协作在腹泻管理中扮演着重要角色。在《共识》中，消化科医生给予了一些肠道菌群调整的建议，营养科医生提供了患者饮食方面的建议，药学专家则对患者同服的食物和药物给予了指导，如患者应避免摄入影响抗HER2-TKIs吸收代谢的食物或药物。中医专家也提供了很多中医的辨证施治和非药物治疗方法。这些都充分体现了我们整合康复专业委员会结合了多学科的特点共同完成了这部《共识》。

目前，患者治疗已经从“以治病为中心”转变成“以治疗病人为中心”。腹泻管理不仅仅是治疗症状，也要关心患者的生活质量。HER2-TKIs药物在HER2阳性乳腺癌的治疗中特别重要，尤其对于患者的1年术后辅助强化治疗，整个1年的管理都非常重要，那么多学科协作的理念应贯穿于临床实践中，使每位患者都能得到很好的治疗。

张强教授： 患者教育在腹泻管理中扮演着重要的角色。药物的疗效不仅取决于其本身，还依赖于患者的连续服药。由于HER2-TKIs治疗通常持续一年（辅强治疗）或更长时间（晚期治疗），患者的依从性对治疗效果至关重要。因此，在治疗开始前，医生应充分与患者沟通，告知腹泻的发生率、分级方法、可能的并发症及基础的处理措施等相关信息，帮助患者做好心理准备。

在治疗开始时，医生可以为患者提供详细的自我监测工具，如量化表格，帮助患者记录大便次数、性状等变化。此外，也要给患者饮食调整方面的建议，如在腹泻期间避免高脂、咖啡、烟酒等刺激性食物，减少胃肠道负担。HER2-TKIs相关腹泻基本集中在治疗前1-2个月，慢慢患者耐受后，腹泻的发生率就非常低。患者教育应做到细致周到，增强医患间的沟通。

未来，抗HER2-TKIs相关腹泻的研究仍有很多方面值得探索。首先，腹泻的发生机制复杂，涉及胃肠黏膜损伤、炎症反应及肠道菌群失调等多重因素。未来研究应深入探讨这些机制，并开发针对性的新型抗腹泻药物。

其次，精准治疗很重要。可以通过建立基于患者年龄、性别、体重、基础疾病等因素的评估模型，或寻找腹泻相关生物标志物，更精准地预测腹泻风险，制定个性化治疗方案。此外，中医的应用也为腹泻管理提供了新的思路，比如针灸疗法，结合现有的西药，可能有利于复杂性腹泻的治疗。

李曼教授： 在HER2阳性乳腺癌的治疗中，抗HER2-TKIs药物的应用显著提高了患者的治疗效果，但同时也带来了腹泻等不良反应的挑战。腹泻是TKI类药物最常见的不良反应之一，如何有效预防和管理腹泻，受到临床医生和患者的关注。

预防腹泻的关键在于全面的患者评估和个体化的预防方案。在患者应用HER2-TKIs药物前，医生应详细了解患者的合并用药、胃肠道基础疾病、饮食和生活习惯等，并进行充分的患者教育。通过让患者了解腹泻的发生风险及其应对措施，给予饮食指导，可以有效减少患者焦虑。在止泻过程中，让患者和医生有很好的沟通，必要时可以请消化科、营养科等一起为患者进行积极处理。通过全面评估，饮食的调整以及预防用药，就可以给患者提供个体化治疗方案，能够使腹泻得到更好的缓解。

在预防措施方面，《共识》中主要介绍了奈拉替尼的一级和二级预防。目前，奈拉替尼主要用于新辅助治疗未达pCR的患者以及具有一定高危因素的辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者，在接受抗HER2治疗后，继续1年奈拉替尼辅助强化治疗。奈拉替尼相关腹泻，越来越强调一级预防，基于Control研究结果，推荐2周剂量递增方案（第一周120mg/d-3片，第二周160mg/d-4片，后续240mg/d-6片）。或在奈拉替尼治疗开始时即采用洛哌丁胺进行腹泻预防治疗，来降低腹泻发生率。

对于应用奈拉替尼后已出现腹泻的患者，如果伴有并发症，或2级腹泻持续5天以上，或3级腹泻持续2天以上，则需要暂停药物并积极进行止泻治疗，同时注意患者的血象等变化，积极补液。待患者的腹泻症状缓解至≤1级或基线水平后，再重新开始奈拉替尼治疗，并同时服用洛哌丁胺。通过一级和二级预防，80%-90%的患者能够有效控制腹泻，使药物持续使用。

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