备受瞩目的国家医保目录谈判“大考”已于上周落幕，在纷纷扰扰的消息和猜测中，一定是几家欢乐几家愁。医保谈判结束仅仅是开始，尤其针对没有进入医保的产品，还能有怎样的准入途径？对商业化策略应做怎样的调整？这些都是创新药企业的当务之急。
对于非医保产品，能够帮助患者降低实际治疗费用、提升销量的途径主要有
城市普惠险、中高端医疗保险（含特药险）、创新支付、慈善赠药与重疾商业保险
。非医保产品也可以通过各种方式取得可观的销售额，惠及更多患者。以默沙东的“K药”为例，2018年7月获批，2019年的销售额即达到22亿元以上。
问题是对于本次谈判未能列入的非医保产品，哪些准入途径能更大程度上提升产品销售额？而不同的产品应该怎样选择？对产品的定价和定位应作出会有怎样的调整？
以肿瘤创新药品为例，BCG与中再寿险和镁信健康联合发布的《肿瘤特药支付报告2020》指出，在2019年约510亿元的肿瘤创新药销售额中，贡献最大的是基本医保（约支付35%—45%）；另外现金给付的重疾险支付约3%；中端医疗险和特药险支付约2%；创新支付缓解了部分患者自付负担，贡献约6%；而蓬勃发展的城市普惠险的贡献约为1%，其他为自费负担。整体上，非医保准入的直接支付贡献为12%，但他们主要承担了非医保产品的负担，对未进入医保目录产品的商业化起到重要作用。
城市普惠险（即城市定制险）是近2—3年高速发展的险种，由政府指导并鼓励企业/个人购买、商业保险公司与第三方机构合作开发、商保公司运营和承保，逐渐成为各地打造城市多层次医疗保障体系的重要创新举措之一。目前已有约70个省/市提供普惠险，这些城市覆盖人口超过总人口60%。
BCG对目前约70个省/市普惠险政策和运营情况进行了分析，绝大部分城市普惠险覆盖非医保产品，目前已经约56个非国家医保创新被城市普惠险列入，其中列入最广泛的产品共列入超过40个保险产品目录。2020年的国家医保谈判将列入许多现在城市普惠险列入品种，使城市普惠险赔付负担降低。商保公司为避免保费水平下降，预计会对覆盖目录进行调整，纳入一些未进入医保的创新药产品。这个窗口也是这些创新药品进入城市普惠险的重要时机。选择城市普惠险的纳入机会要综合考虑如下因素：
有公开报道的城市参保人数共约2,400万人。各个城市普惠险的参保率差异较大，其中深圳在政府数年的大力推动下，参保人数为700多万，参保率高于50%。参保率和政府允许的保费支付方式（如是否允许个账支付）、政府支持力度、宣传力度等密切相关。
目前对全部既往症可赔的城市小于10个。绝大部分普惠险对部分既往症可保不可赔，并对既往症有专门定义。创新药品所针对疾病既往症如果可赔付，则代表更大的机会。
目前平均保费普遍在60—80元/年，最高的达到365元/年，较2019年有所增长，也体现出普惠险整体福利增长的趋势。保费水平更高则可能更有空间纳入新产品。
另外，当地政府对于调整目录的态度、当地政策是否有调整或改善的可能、是否覆盖院外用药等因素、包括药品本身的销售区域分布也需要考量。
值得注意的是，城市普惠险的政策处在非常动态的发展中，当地很可能根据当地的经济水平、赔付率、产品销售情况等因素调整产品政策。
《肿瘤特药支付报告2020》中预测，乐观情形下短期内城市普惠险的保费规模或将达到300亿元。在未来五年，如果政策上有更多支持提升参保率，产品设计更加规范并提升保费水平，则总保费规模或达到800—1,000亿元。创新药企业应系统性对众多城市普惠险机会进行筛选，集中自身能力，尽可能抓住这轮列入的机会。对于有政策调整空间的地方，应积极参与政策倡导，促进普惠险产品设计更趋向合理化，惠及更多患者。
除了商保公司外，能决定产品目录的还有众多支持保险公司的第三方公司，如镁信健康、因数健康、思派健康、圆心惠宝、腾讯微保等10数家公司，以及当地的相关政府。创新药企需要对利益相关方进行梳理，了解他们的诉求，通过自身的价值主张和商业条款争取列入。
影响创新药使用量的关键是“实际治疗费用”。目前大部分创新药品在上市后会提供创新支付或慈善赠药项目。以PD-1/L1产品为例，各品牌通过这些福利项目使实际治疗费用降低40%—80%。进入医保的产品，其优势也主要来源于降价和报销带来的实际治疗费用降低。
未进入医保目录的产品，极可能需要采用创新支付和慈善赠药方案去更灵活地降低实际治疗费用，保持在市场的竞争力和吸引力。实际上，在2019年信达的达伯舒降价进入医保后，其他PD-1/L1产品纷纷提供更有吸引力的福利方案进行竞争，尽管达伯舒被医保覆盖仅仅是较小的适应症。到底需要提供多大的福利支持，提供怎样的创新支付方案，很大程度上取决于以下因素：
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产品本身的临床差异化程度；
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患者的未满足需求强烈程度；
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竞争对手是否进入了医保或怎样调整它的价格和福利政策；
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自身的商业化能力和整体商业化策略。比如本身医院覆盖较广，则可以考虑提供非常有竞争力的实际治疗费用来参与竞争。如本身覆盖较小，则需要考虑调整价格后是否能够有效带来用量上升；
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未来的准入策略。创新支付和慈善赠药很可能作为未来医保谈判的价格依据，企业需要做长远考量；
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创新支付的种类包括药品福利、疗效保险、金融服务、患者会员等。这些方案可以解决患者的不同支付障碍。需要研究产品本身的患者旅程和支付障碍制定相应的方案。
另外，创新支付或慈善赠药也可能成为药企提供给城市普惠险承保公司的一项谈判筹码。类似这样的方式曾经在之前的城市大病保险谈判中使用，通过降低商保公司赔付负担或超额赔付风险换取在更多的城市普惠险中列入。
特药险是覆盖医保目录外创新药的特色险种，通常作为“特药责任”与中端医疗险捆绑销售。作为保费较低（普遍为30—50元，甚至有些1元保费的产品），但获益较大的险种，在推出后迅速成为爆款。互联网渠道也成为这一类保险高速增长的推动力之一。
中端医疗险+特药责任
对创新药的支付目前存在两大挑战：
因为保费较低，商保公司在产品设计上为了避免“逆向选择风险”，加入许多限制条件，使得参保人群以健康人和年轻人为主，因此真正的赔付率普遍较低，难以在短期为创新药带来实质的用量提升。
目前的百万医疗险主要是一年期的短期险，且同时有一定的免赔额，许多消费者在一年后退保。长期医疗险更符合消费者需求，在新《健康保险管理办法》中放松了长期医疗险可调费率之后，长期医疗险的发展桎梏得以解放，在市场上蓄势待发，但在短期内仍旧处在“摸着石头过河”阶段，医疗通胀和带病体持续续保治疗仍为长期医疗险产品定价带来极大挑战。
如果监管方对保险产品设计、带病体投保、以及赔付率方面进行规范，且长期医疗险在探索中获得快速成长，则中端医疗险+特药责任能为非医保创新药支付提供更多支持。
另外，占2019年保费规模约60%以上的一次性给付型重疾险给患者提供现金给付，但如《肿瘤特药支付报告2020》指出，重疾险为非医保药品提供间接支付，贡献相对有限。未来发展方向是商保公司与药企和医疗服务提供方等探索产业融合的解决方案，在给予患者一次性赔付后还能提供优效的治疗方案。
药企可以积极参与这样的探索，包括与保险公司合作，设计针对特定患者的特色解决方案产品。
整体来看，未来商业健康险短期内对非医保产品的直接支付增长较为有限，中长期的发展取决于监管方对产品的规范，以及长期医疗险的发展。创新药企业可以进行布局，有利于产品和未来产品组合在中长期成长。
随着经济发展，国人的收入和资产逐步升高，对生活质量和寿命也有更高的要求。中金公司《城镇家庭资产调查报告》显示，中国城镇家庭总资产平均318万，有约70%左右家庭总资产超过100万元。总资产中约20%为金融资产，即平均约64万，这部分资产很有可能用来支付家庭成员的大病治疗费用。
因此，如果定位和定价合适，许多患者愿意并有能力支付非医保产品。BCG对患者支付能力和意愿的调研显示，许多因素决定了患者（和家庭）是否愿意使用既有资产或固定收入支付治疗费用，以及愿意支付多少，如：
过去四年，国家医保谈判对创新药的纳入以及动态医保目录调整机制的建立使创新药企业非常兴奋，努力进入国家医保成为各企业全力关注的问题。但现实是，中国仍然是发展中国家，平均GDP为主要欧洲发达国家平均水平的25%。从较成熟的成本效益分析角度看，即使中国同欧洲发达国家采用同样倍数GDP作为ICER（增量成本效果比）门槛，中国国家医保能支付的创新药价格也将远远低于欧洲水平。
2020年12月的国务院常务会议指出“鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围”。随着多层次保障逐步建立，针对非医保产品，城市普惠险将在短期内开始爆发，商业医疗险在中长期重要性逐步加强，多种创新支付措施应用，尽快抓住机会更好利用这些准入渠道将是未纳入医保产品的最大机会，也是创新药企业的必经之路。
考虑到多层次支付渠道、患者本身支付能力和意愿、竞争环境、企业自身能力和战略等因素，非医保产品的准入渠道和定价、定位将更加复杂，既需要考虑短期的获益，也需要为中长期布局。这需要创新药企业进行更系统的分析和决策，给创新药企业的管理层和准入部门提出了更高的要求。
