全程管理，足量为要——β受体阻滞剂在ACS规范化管理中的应用

ACS的整体管理包含冠心病发病前的一级预防、ACS的及时诊断与治疗以及出院后的二级预防。从控制危险因素入手，进行大众医疗常识普及，以及对ACS发病时的救治，已经受到广泛的关注，相关措施也在不断改进。而大众对ACS发病治疗出院后的二级预防仍然存在重视不足的问题。ACS急性期住院治疗，只是对罪犯的病变血管进行血运重建，恢复对心肌的供血，而动脉粥样硬化的防治却仍需长期进行，遏止其进展，因此需加强患者对二级预防的认识。ACS患者的管理不仅是住院时医护人员的工作，而是还包含了出院以后与基层医师、护士、患者与患者家属协作，齐心协力帮助患者避免再次发病，提高生存质量，这是一个团队的工作。

ACS患者在出院后的二级预防管理同样需要从危险因素入手，如戒烟、戒酒、适度运动及康复治疗、控制血压、心率、血脂等，更为关键的则是药物治疗，总而言之即是遵循“ABCDE”的治疗原则，改善患者预后，防止ACS复发，减少再住院风险。其中的“B”则包含了β受体阻滞剂的应用，在ACS的二级预防中，β受体阻滞剂具有改善心功能，防止恶性心律失常，降低死亡风险的关键作用，在没有禁忌证的情况下，应早期、足量、长期使用。ACS患者在随访时，医师应根据患者血压、心率、症状等对β受体阻滞剂剂量进行调整。按照指南要求，β受体阻滞剂在ACS急性期可以从25 mg短效制剂起步，2～3天后转换为缓释制剂，并在随访过程中逐步加大剂量直达靶剂量或最大耐受量，根据中国COMMIT-CCS2研究，共有四万多例急性心肌梗死患者参加，绝大部分均能耐受琥珀酸美托洛尔190 mg/d的剂量。为了加强ACS患者管理，我院建立了行PCI的ACS患者的随访门诊，对出院患者进行专业、统一的随访与管理，下一步则是针对所有ACS患者建立随访门诊。

ACS已经成为当前威胁我国人民生命健康的重要因素，其发病迅猛，如果及时治疗，可以得到良好的救治效果。随着业内的关注以及胸痛中心的发展，ACS的救治效率得到了很大的提高。不少省市或中心开展了ACS规范化管理，在急救以及院内治疗上逐步规范，管理体系逐渐成熟。但在基层地区，不少患者仍然难以得到及时救治，同时也存在治疗不规范的问题。近年来，随着国家政策的重视，大部分学术会议都开展了基层论坛，加强基层医院的建设和基层医师的培养。

目前ACS管理中存在的主要问题是药物使用不规范。以基础用药β受体阻滞剂为例，由于ACS发病时造成心肌损伤，造成心功能降低，而β受体阻滞剂使用后能够降低心肌收缩力，可以减少心肌耗氧，减轻心肌缺血状态，从而缩小梗死面积，保护心肌。在再灌注治疗时代，及时的再灌注治疗可以迅速开通血管，让患者的血流动力学更快趋于稳定，因此指南建议在24小时内使用β受体阻滞剂。根据个人经验，对于无禁忌证的ACS患者，配合再灌注治疗，在12～24小时使用β受体阻滞剂可以起到很好的效果。ACS的另一特点是容易复发，因此决定了在急性期出院后，患者仍需要长期随访管理。如β受体阻滞剂应长期、足量服用，而很多患者在出院后长期处于低剂量，并未达到指南要求的靶剂量或最大耐受量。因此，ACS的规范化管理应从多个时间段、多方面、多层次进行，努力提高管理水平，最大程度改善患者预后。

ACS发病迅速，易危及生命，而且经治疗后容易复发，因此需要全程管理。医师在于患者的交流中，应让患者充分了解全程管理的必要性。指南是根据临床研究结论所总结出的当前最有效的管理方式，因此各专业学会均提倡遵循指南用药，对患者进行管理。然而我国当前指南与临床实践存在差距，指南贯彻程度不足，尤其在基层医院更为明显，最突出的表现在药物治疗方面。

对于ACS患者，最佳药物治疗包含了抗血小板药物，他汀类降脂药物、ACEI类和β受体阻滞剂。目前抗血小板药物和降脂药物的使用基本可以按照指南进行，而β受体阻滞剂的使用却存在诸多不足。医师首先需要做到的是评估β受体阻滞剂是否应用，对没有禁忌证的ACS患者均应使用；其次则是是否用到了让患者获益最大化的合理剂量。指南要求达到190 mg/d靶剂量，临床中由于个体耐受差异存在，让许多医师难以进行判断，可藉由循序滴定找到病患最大耐受剂量。由于医师工作量大或认识不足的原因，临床随访时忽略了对患者血压、心率等整体状况的跟踪与评估，造成医师在调整β受体阻滞剂剂量时不够精准。因此加强患者管理的同时，对医师知识和技能的更新与提高同样重要。