甲状腺癌术后，TSH 水平怎么调？

与大多数其他实体癌不同的是，甲状腺癌的疾病复发和死亡风险并不总是一致。尽管常用的 pTNM 分级系统对 DTC 的患者预后有较好的预测作用，但预测复发风险的敏感度较差 ^[2] 。

2015 年美国甲状腺协会（ATA）更新版指南 ^[3] 对 DTC 的复发风险分层较上一版本有很大区别，根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后 TSH 刺激后 Tg 水平（sTg）、分子病理特征等因素将病人复发风险分为低、中、高危 3 层（表 7）。我国甲状腺癌诊疗指南（2022 年版） ^[4] 与 ATA 指南大体相仿，具体如下。

表 1. 目前采用的 DTC 术后初始风险分层 ^[3,4]

DTC 的复发风险分期在指导术后放射性碘治疗、TSH 抑制治疗及随访频率均有重要作用。

大多数肿瘤直径 > 1 cm 的 DTC 患者需在甲状腺全切或近全切除术后需接受放射性碘（Radioactive Iodine, RAI）治疗，也称 ¹³¹ I 治疗。

¹³¹ I 治疗可分为 3 个层次： 清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗 ，分别以彻底清除术后残留甲状腺组织、作为 TSH 抑制的辅助治疗或治疗不宜手术切除的局部残留/远处转移灶为目的。

ATA 指南和 NCCN 指南对 RAI 在 DTC 患者的治疗推荐大体一致， 主要依据 ATA 复发风险 决定是否接受 RAI 及 ¹³¹ I 使用剂量（表 2）。

表 2. DTC 术后接受 RAI 的指征/应用推荐 ^[2]

^a 如果治疗前全身碘扫描显示无甲状腺床区摄取且 Tg < 1 ng/mL，则不进行消融。在甲状腺床区有摄取的情况下，仅进行 30 mCi 的残余消融剂量。对于已证实转移性疾病的患者，可经验性给药 100～200 mCi。

^b 已知淋巴结转移：100～175 mCi；未完全切除的残留肿瘤：甲状腺床区 150～200 mCi；有远处转移证据：200 mCi（由于有肺纤维化的风险，弥漫性肺转移的患者建议剂量 ≤150 mCi）。

在接受 RAI 之前指导患者 低碘饮食（< 50 mg/d）1～2 周 ，等待期内避免使用含碘造影剂及含碘药物。可测定随机尿碘来指导 RAI 的时机，以保证 ¹³¹ I 可至残余甲状腺组织或肿瘤病灶。

DTC 患者手术切除及 RAI 治疗的反应可分为四个等级（表 3），可指导后续 TSH 抑制治疗、随访项目的选择及随访频率。

表 3. DTC 患者接受甲状腺全/近全切除术和 RAI 残留消融治疗治疗反应分类及后续管理 ^[1,3]

DTC 术后 TSH 抑制治疗的目的是 补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素，同时抑制 DTC 细胞生长 ，TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。

然而，TSH 过度抑制与潜在的心血管和肌肉骨骼不良反应相关。TSH 抑制 < 0.4 mIU/L 增加了 ATA 低、中危 DTC 患者的骨质疏松风险，但未改变肿瘤复发风险 ^[5] 。在确定目标 TSH 时，应综合考虑年龄、绝经状态、已知的房颤、高血压、糖尿病、既往骨折、骨质减少或骨质疏松症 ^[5] 。根据 ATA 指南确定的 DTC 复发风险以及患者 TSH 抑制治疗的不良反应风险共同确定 TSH 抑制治疗的程度（表 4）。

我国专家 ^[6] 提出的 TSH 抑制治疗副反应风险分层如下：