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抓好谈判药品落地,需把好三关

中国医疗保险  · 公众号  · 医学  · 2017-07-21 18:18

正文

来源:中国医疗保险

本公众号特约专家:朱刚令  重庆社保局医保工伤生育待遇处处长


日前,国家人社部公布了纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的谈判药品结果,被社会热议,受到参保群众、药企和医保管理者等多方好评,被认为是具有里程碑意义的事情,如何把这件利于群众健康、医保管理和药企发展的好事办好,笔者认为需要把好思想关、技术关和保障关等三关。


一、坚定自觉,筑牢思想关

抓好谈判药品落地,首先要统一思想,充分认识人社部门参与药品谈判的目的和重要意义。谈判的目的是通过医保报销和企业降价,以降价换取整个市场空间,最终实现患者对创新药物的可及性提高、医保基金安全可控、企业利润增加等目标。重要意义主要体现在“三个有利于”。


1

有利于保障群众健康

此次纳入谈判的大部分药品都是临床必须,疗程规范,疗效显著但价格昂贵的主要治疗用药,从谈判药品涉及的治疗领域来看,覆盖10个治疗领域,其中抗肿瘤和免疫调节剂品种数量占总品种数一半左右。此前,这些药品未纳入医保报销范围,需使用这些药品的参保患者,承担了极大的经济压力。人社部此举将增强重特大疾病患者能够进行规范治疗的可支付性,进一步提升重特大疾病患者的生存时间与质量,进一步减轻大病患者个人实际负担。


2

有利于促进药企发展

目前依靠市场形成药品价格的机制还未有效建立,药价虚高的现象还一定程度存在。作为代表参保人群体的人社部门,有义务参与市场,通过整合市场、集中购买资源、大数据分析、药物经济学评价等弥补市场失灵,引导药品价格合理形成,从长效机制上促进药企可持续发展。对于制药企业来说,降价是为了换取市场,通过薄利多销来扩大总利润,这是共赢的事。同时,谈判实现了政企双方平等沟通的现代化政策制定及管理方式,有效降低了药品费用,有利于各省市对国家谈判结果的充分执行,有利于今后谈判成为创新新药进入医保报销的重要渠道,拓展药企的发展空间。


3

有利于医保基金管理

医保药品谈判机制将影响供方行为、控制医疗费用乃至调控医疗资源, 优化医保管理方式。


一是从行政性强制管理转向协商谈判式管理;


二是从行政定价转向供需双方协商定价,以便更适应医保医疗服务管理的现实需要;


三是意味着医保管理从过去的事后被动买单到主动介入医院成本管理,管理更加前移,更加精准。


从谈判结果看,此次医保药品价格谈判,一些独家产品以及重点产品的价格,平均降幅超过40%;四是提高医保基金使用效率。从短期来看将对当期基金运行产生压力,但从中长期来看,将进一步提升医保基金的使用效率,促进卫生资源配置和诊疗服务行为合理化,推动医生按照临床路径合理化用药,将恶性肿瘤等重特大疾病规范治疗进一步普遍化,提升整体重特大疾病诊疗水平。


二、精准务实,抓好执行关

三分政策,七分经办,制度已经出台,关键在如何抓好落实。

1

严格协议规定

按照诚实守信原则,严格依照人社部与制药企业签订的合同,将谈判药品与其他评审药品同步纳入地方基本医疗保险乙类目录,执行国家对谈判中标药品设定的全国统一支付标准。同时,进一步完善定点医药机构服务协议管理,加强对医疗机构诊疗、用药行为的监管,控制医疗费用增长,保障基金平稳运行。


2

合理设计待遇

按照保障基本,量力而行的原则,合理设计报销待遇,统筹兼顾相关政策。


一是依据流行病学、临床使用情况、药品费用等进行科学的短期中期长期基金影响测算,在确保统筹基金的安全运行的前提下为谈判药品设置合理的报销待遇。


二是保证患者原有报销待遇不降低从实际看,目前已经进行制度安排的省市大致有4种类型。1.目录外大病医保谈判准入方式;2.通过纳入特殊疾病门诊方式报销;3.根据药品对应病种,单设单病种制度(不少地方单病种治疗在限额以内,治疗药品不受医保目录限制,间接将该药品列入医保保险范围);4.直接纳入当地医保目录,乙类报销。已经准入的地区在执行本次谈判药品时应考虑政策延续性,尽可能保证患者在原有政策下的报销待遇不因此次谈判结果的执行而降低。


三是与健康扶贫工作想衔接。涉及重特大疾病的产品,依据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险意见》(国办发﹝2015﹞57号)精神,大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。为此,针对重特大疾病的医疗保险报销比例应达到50%以上。


3

防范执行风险

根据实际情况可设置执行时间的过渡期,使准备工作更充分、配套政策更完善。


一是注重政策设计和经办准备。对谈判药品纳入医保支付,多数省市为首次,因此,相应的一系列配套管理政策——如谈判品种的基金支付待遇设定、谈判品种的供应渠道管理、合理用药的监管、医保信息系统的对接等,每个方面都应有详细的设计。


二是注重风险评估,及时排查可能导致的风险,做好应急处理。如大多数的国家谈判品种在此次国家谈判准入之前均设有慈善援助项目(PAP),通过此次谈判很多项目都可能涉及取消或调整。谈判企业作为慈善援助的药品捐赠方,需要时间配合慈善机构来制定调整方案、设立慈善项目退出机制、与相关方及公众相应沟通;同时,作为慈善项目的独立运营方,慈善组织也需要大量的时间来充分做好相关医疗机构、患者的衔接工作。部分慈善项目因开展时间较长,涉及上百个地市,上千名医生及上万名患者的沟通协调工作,设置过渡期,将使得相关转换更为平稳。避免正在接受赠药和正在申请赠药的大量患者对于取消赠药的片面理解,以及误解对于新政策与取消赠药之间的关系,造成不必要的负面影响。


三是注重谈判药品与地方医保乙类药品增补和2017版国家目录实施的统筹衔接,并综合考虑现行城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险待遇的整体配套与保障水平适应,注重前后政策衔接,防止引起群体间待遇的不公。


4

强化基金安全

从谈判结果来看,抗肿瘤和免疫调节剂品种数量占总品种数一半,这些品种大多是肿瘤等重大疾病、疗效好但价格非常高的靶向治疗药品。其余为相对疗效确切、临床循证研究较多的大品种,如血必净注射液、注射用益气复脉(冻干)、银杏内酯注射液等。如何将好事办好,即严格执行国家谈判结果,满足患者需求,同时考虑医保基金的承受能力,确保制度的可持续性,需关注以下几个问题。


一是对特定参保患者准入。指定医疗机构和相关责任医师对特定人群认定及疗效进行评估。


二是对相关定点医院和药店进行准入,也可只对医师准入和药店准入,对医师配备、处方管理、服务等进行约束,既利于管理,又利于服务和进行成本控制、风险控制和责任追究。


三是风险分担。通过医保支付制度,对价格适中但医保管理方担心会产生滥用的药品,由人社部统一收集全国数据,根据流行病学数据来制定药品在全国的总费用,超过总费用在下一年就要进一步降价。


四是结果导向。对临床急需但刚刚上市疗效不明确的药品,可以签一个疗效目标,一年以后评价疗效,如果疗效好的还是维持原来的价格,如果疗效不好就要降价。


三、统筹兼顾,把好保障关

1

营造优良环境

一是积极协调各地药品招采平台或药品交易所,及时将谈判结果在省市级药品集中采购平台上公开挂网,包括谈判药品的通用名、商品名称、包装规格、生产企业、药品产地和谈判价格等信息,医疗机构结合实际诊疗需求,按照谈判价格,在省级药品集中采购平台直接采购。鼓励其他医疗机构和社会药店在网上直接采购。


二是加强宣传引导。坚持正确导向,积极正面宣传和培训,推进信息公开,接受社会和舆论监督,积极回应社会关切,努力营造良好社会舆论环境。


2

畅通供应渠道

可设置双通道,保障患者用药可及性。依照合同约定, 允许在约定的医保支付标准下,患者取药及医保支付在渠道上同时覆盖医院和药店,即可以实现“双通道”管理,患者在医院和药店购药都能获得医保报销。通过建立相关考核机制,谈判药品可同时采取药店管理模式,药店需设置专门岗位、由专职药师负责,严格人、证资格核对,并建立相关档案和内部管理制度。


3

完善信息系统

做好医保信息系统对接,数据库更新,指导医院和药店完成目录对照和his改造。为强化资格管理和对药品的专项管理,有条件的地方可在现行医保智能监控系统的基础上增添相关模块,对医疗机构的采购数量、使用情况,享受人数的变化,基金支出同比增幅情况及医师审核、开药情况实行单独核算、动态监控,智能统计分析。


4

建立评估机制

有条件的地方可建立评估机制,由独立的第三方对谈判药品政策制度的实施情况进行评估。侧重于卫生经济学评价与公共服务评价和医保的综合绩效评估分析。包括谈判药品制度的运行机制,谈判药品价格形成机制及供应商的商业服务模式和参保人获得感等开展评价。医保管理方根据评估情况适当调整政策,以保住制度的有效、稳定、安全运行。

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