医保助推分级诊疗的对策与思考

┃ 来源：中国医疗保险

近年来，随着全民医保体系的完善和医疗服务能力的提升，我国医疗服务量增长迅速，大医院人满为患、县级以下医疗机构就诊不足的问题突出，既影响了医疗服务体系的整体运行效率，也推高了医药费用，加重了患者负担和医保资金支付压力。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对促进有序就医、合理利用医疗资源和合理有效治疗、提高医保基金使用效率、减轻患者就医负担发挥着重要作用。为改变目前就医现状，加快建立分级诊疗制度已形成共识。

国内分级诊疗提法已久，各地探索不一，成效也与预期相距甚远。如何建立分级诊疗制度？应该采取哪些措施？相关部门应该承担什么职责？目前社会认识不一，甚至部分人群将分级诊疗未能普遍实施的原因武断地诿责于医保，认为是“医保支付改革没跟上，没有拉开不同层级医疗机构的报销比例”所致。

其实，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）对推进分级诊疗制度建设的指导思想、目标、原则、路径、保障措施等均有明确阐述和要求，只是分级诊疗工作“牵一发而动全身”，其实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡。相关部门或机构从自身利益出发，“只打雷不下雨”，或者“雷声大雨点小”，在自身不作为或不尽力作为的情况下，希望运用医保支付外在的经济手段，引导患者分级诊疗，不影响自身利益。

分级诊疗制度涉及方方面面，从医疗服务供给来讲，涉及医疗服务体系的调整和再构，基层医疗机构运行体制机制的转变；从医疗服务需求来看，涉及医保支付和群众就医观念和习惯的转变。跟别的消费不同，医疗消费事关健康和生命，具有无限趋高性，也就是说，如果医疗资源在各级医疗机构之间的配置仍然保持现有失衡状态，如果综合配套措施不及时跟进，无论医保资源向基层医疗机构如何倾斜，医保配套政策如何单兵突进，分级诊疗的效果也难达预期。

尽管如此，各地人力社保部门仍积极作为，勇于实践，敢于担当，充分发挥医保对医改包括分级诊疗建设的基础性作用。重庆也努力探索，从医疗服务的供给侧和需求侧两端发力，综合施策，持续完善激励机制，助力做强基层医疗机构，助推分级诊疗建设。

从实践来看，重庆市参保人就医流动呈现一定的改善情况。就医人次方面，三级医疗机构就医人次占比逐年降低；职工医保住院就诊人次占比2016年比2014年降低7.12%；居民医保住院就诊人次2016年比2014年降低1.72%。住院医疗费方面，三级医疗机构占比逐年降低；职工医保住院医疗费占比2016年比2014年降低3.64%；居民医保住院医疗费占比2016年比2014年降低7.62%。

通过医保引导患者到社区首诊，首先必须保证社区要有好医生。分级诊疗制度要顺畅实施，需要医保杠杆与强基层并举。分级诊疗“破冰”难，归根结底还是在于基层“弱”。医保杠杆要想撬动分级诊疗，还需促进医疗资源合理向基层配置。为此，重庆通过医保协议管理、医保服务供给和推进公立医疗机构改革等措施，着力推进优质医疗资源下沉，提高基层医疗机构供给能力，改善医疗服务供给侧“头重脚轻根底浅”的“倒三角”格局。

2.1.1 促进基层医疗机构建设

印发关于进一步做好城乡居民合作医疗保险村卫生室联网结算有关工作的通知，合理引导卫生资源配置，积极推进村卫生室联网结算工作。对有条件的村卫生室，实行宽带有线联网。

人力社保部门积极发挥政府购买作用，代表全市1万多家基层医疗机构与相关网络运营商谈判，降低联网成本。对于暂不具备有线联网条件的村卫生室，通过开发简易操作系统，通过手机无线方式实施联网。同时，实现联网结算的基层医疗机构开展门诊服务每次可收取4元的一般诊疗费，由医保基金支付。目前全市11000多家村卫生室通过有线网络或无线方式实现与医保联网结算，联网率超过95%，极大提高了医保服务能力，方便了参保人员在基层医疗机构就医。

2.1.2 提高基层医疗机构首诊积极性

强化基金预算向基层医疗机构倾斜。每年在对全市医保基金预算分解过程中，一是向非重庆主城区、非中心城市的远郊、偏远区县倾斜，鼓励参保人能留在当地。二是在同一区域内，基金预算适当向基层倾斜，激励基层医疗机构首诊积极性。2015年医保基金支付向基层倾斜预算总额的2%，2016年职工医保和居民医保分别再向基层医疗机构倾斜预算总额的3%和4%。

2.1.3 推动公立医院改革向下延伸

在重庆市公立医疗机构推行医药分开改革试点时，先从区县公立医疗机构开始，对区县级公立医院改革取消药品加成后的合理收入，通过设立药事服务费方式由医保基金和财政按90%的比例补偿，患者只支付10%，使患者在区县公立医疗机构就医时能享受药品改革的红利，其药品个人负担明显低于市级医院，引导患者到基层就医。同时，对同一区域内不同级别医疗机构实行差别药师服务费。

2.1.4 支持和规范社会办医

按照“宽进、严管、差退”的思路，设立与公立医疗机构无差别的协议定点管理办法，符合条件的社会办医疗机构均可按程序申请纳入协议定点管理。鼓励社会力量举办高端、专科医疗机构，提供与基本医疗保险相补充的服务。积极指导帮扶社会办医疗机构日常管理，对民办医院严格监管，建立“负面清单”和退出机制。

2.1.5 促进基层医疗机构人才队伍建设

一是助推家庭医师签约服务。与卫生计生部门共同印发《推进家庭医生签约服务的实施意见》，以慢性病患者等人群为重点，引导居民或家庭自愿与家庭医生团队、一所二级医院、一所三级医院签约，大力推进“1+1+1”的组合签约模式。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民等共同分担。

二是调整优化岗位结构比例。在岗位设置上，新增中高级岗位重点向基层医疗机构倾斜，2016年，重庆全市卫生计生系统增加中高级岗位1.4万个，其中区县、乡镇级增加1.3万个，占增加总量的93%。

三是完善职称评价机制。建立单独的全科医生职称评价制度，并实行定向评价、定向使用，引导医疗人才扎根基层。在细化评价标准上，医疗卫生人才在原内科、外科、药护技、中医药、综合5大类基础上，再按教学医院、非教学医院、基层医疗卫生机构进行细分。

2.2.1 设置阶梯式待遇报销政策

对职工医保和居民医保按级别分别设置不同的报销比例和起付标准，通过按医疗机构级别设置梯度式报销比例引导，促进参保人小病、一般性疾病自动选择基层医疗机构。就起付线而言，职工医保三级医疗机构是一级医疗机构的4.4倍，城乡居民医保为8倍；在报销比例上，城乡居民医保一级医疗机构是三级医疗机构的1倍（一档）（见表1）。

2.2.2  强化医保待遇引导机制

一是坚持上下级转诊合并起付标准，减轻参保人负担。参保人员在住院期间，因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗的，经定点医疗机构核准，转出后24小时内在转往的定点医疗机构按“转入院”办理入院手续，发生的医疗费用按连续住院计算，在一个结算周期内只收取一次起付线。

二是坚持跨区县三级医疗机构就医申报审批，避免过度选择性就医，未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

三是坚持低级别医疗机构不能开展的检查项目允许到高级别医疗机构开展，发生费用拿回低级别医疗机构按其政策进行报销。

四是强化慢性病特病管理。慢性病一旦确定后，治疗是个长期的过程。为引导参保人选择基层医疗机构就医，强化特病定点管理，要求患常见慢性病的特殊疾病患者只能选择一所一级和一所二级定点医疗机构，同时规定，在特病定点医疗机构就医，可凭医疗机构开具的处方到特病药店购药。

2.2.3  建立家庭病床

城镇职工医疗保险参保人员在住院治疗后病情已趋稳定但确需继续治疗的，或80岁以上的高龄老人患慢性疾病，到医院治疗确有困难但确需连续治疗者，可在定点医疗机构设置的治疗型家庭病床进行治疗，其费用按住院处理。

2.3.1 强化医保支付制度改革，促进医疗机构合理接诊转诊

一是不断完善医保总额预算付费制度，将本地化就诊率和大病率等指标纳入医保支付考核指标，重点考核基层医疗机构服务于本地区参保人情况和按照医疗机构级别所应承担疾病救治手术项目的比率情况，避免医疗机构为盲目增大医保病人的就诊量恶意跨区县拉人就医住院。同时，也保证相应级别医疗机构根据疾病救治定位合理接诊医保病人。

二是针对已经开放的56个单病种，鼓励一级医疗机构积极选择签约，收费标准在二级医疗机构标准上下降5%。

2.3.2 开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销试点，建立上级大型医疗机构的下转激励机制。

印发《关于开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销试点工作的通知》（渝人社发〔2015〕115号），从2015年开始，30个病种在15家三级医院，8个科室按照“定科室、定病种、定项目”的原则（科室、病种情况见表2）开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销试点。

从试点的情况来看，一是平均住院床日降低。综合各病种试点前后情况，平均住院床日缩短2.2天，乳腺癌、子宫肌瘤、卵巢癌的效果最为显著。

二是住院次均费用降低。由于平均住院床日的缩短，患者减少了住院等待期间的部分床位费、诊疗费等项目，住院次均费用普遍降低，特别是术前大型检查较多的病种次均费用下降明显，降幅最高达14.5%（子宫肌瘤）。

三是患者自付费用降低。综合各医院的试点情况，实施择期手术的病种自付费用显著降低，以子宫肌瘤手术为例，次均费用降低1022元，其中患者自付减少505元，医保基金支付减少517元。主要原因还是住院日的缩短，减少了手术等待期间部分不必要的诊疗项目和药品使用，更为重要的是，择期手术鼓励医院缩短三级医疗机构的住院时间，患者在术后可转回低级别医疗机构康复，整体上可减少病人的医疗费用负担。

2.3.3 强化基层医疗机构签约按人头付费，提高基层医疗机构服务主动性

从2016年开始，全面实施居民医保门诊统筹定点报销。引导参保人员在户籍或常住地就近就便选择一家基层医保定点医疗机构作为签约就诊医院，形成签约关系，发生的门诊费用按数额按比例限额报销，医保基金按人头定额付费。居民医保参保人员可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构，并逐步实现家庭医生签约服务。

参保人员按当地卫生计生部门要求与基层医疗机构签约服务的，可以其签约机构为首诊的定点机构。基层医疗机构不得拒绝参保人员的定点选择。按照“保基本、强基层、建机制”的医改方针，以基层医疗机构为管理平台，重庆市城乡居民合作医疗保险普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行统筹基金支付，按人头付费和定点服务管理。截至2017年3月，参保人签约门诊统筹实行定点报销基层医疗机构数6129家，签约参保人数702万人。

重庆市将进一步发挥医疗保险在医改中的基础性作用，通过加大医保政策完善和经办管理力度，持续引导参保人合理就诊选择，加大医疗机构分级诊疗主动性，进一步促进分级诊疗制度的深入实施。重点探索研究医联体内的医保总额预算付费制度，促进双向转诊。

按照2017年4月12日国务院总理李克强推进医疗联合体建设的总体部署要求，在具有稳定合作的医联体内，探索实行医联体的医保总额预算付费结合单病种及其他复合支付办法，促进双向转诊；积极推进家庭医生签约服务。按照重庆市委、市政府要求，将家庭医生签约服务纳入“2017—2018年民生实事工程”予以推进。

督促落实《推进家庭医生签约服务的实施意见》要求，以慢性病和重点人群为重点，充分调动签约主体的积极性和签约对象的主动性，引导居民或家庭自愿与家庭医生团队、一所二级医院、一所三级医院签约，大力推进“1+1+1”的组合签约模式；建立医保医师制度，助力破解政府垄断的公立医疗体系和医师“单位人”制度，推进医保定点单位从医疗机构变为医师个人，促进医师自由流动；加强医保控费以及对医生的管理能力，加速分级诊疗体系形成；优化医保支付方式。

在现有报销比例差距的基础上，完善总额控制对区域、对医疗机构的考核指标和完善现行单病种医保支付方式，探索构建按照就医路径和临床路径的差别化报销比例，实现医保支付方式精细化管理对患者的激励作用。

作者：重庆市社会保险局朱刚令

详见《中国医疗保险》杂志2017年第5期

原标题：医保助推分级诊疗的对策与思考——基于重庆的实践