例例在望丨EGFR突变型NSCLC中同时发生HER2突变的病例报道

一名44岁、从不吸烟的患者于2018年5月被诊断为转移性肺腺癌，右下肺叶有肿块，肺和骨有多处转移。

在基线时，下一代测序（NGS）Oncomine Focus Assay发现了外显子19（EGFRL747P）EGFR突变和ERBB2基因的一个共突变（p.K762R）。在减压腰椎椎板切除术以及外照射放疗后，患者于2018年6月接受了一线奥希替尼（80mg OD）治疗。由于放射学检查显示治疗反应持续，患者继续使用奥希替尼11个月。疾病进展后，使用顺铂、培美曲塞和帕博利珠单抗作为二线治疗7个月。关于维持治疗，由于肾毒性，培美曲塞+帕博利珠单抗方案仅使用了两个周期，随后只使用帕博利珠单抗维持治疗。

2019年11月，由于脑部寡进展，患者接受了立体定向放射外科手术，并继续使用帕博利珠单抗。

2020年2月，由于病情进展以及EGFR和HER2突变共存，患者接受了阿法替尼（40mg OD）治疗。治疗期间出现1级皮炎和2级转氨酶炎。

在2021年2月病情进展后，液体活检（LB）显示外显子19 L747P中存在EGFR缺失，以及外显子20 T790M上存在耐药突变，ERBB2基因突变丢失。当时，医生决定添加奥希替尼（40mg OD）并继续使用阿法替尼（30mg OD）。

2021年11月，疾病在肺和骨骼内进展。再次进行液体活检，结果显示除了最初的EGFR突变，外显子7（M246L）新出现TP53突变，ERBB2基因突变丢失。当时，由于2级肾毒性，患者仅接受奥希替尼治疗。

2022年1月，由于临床病情迅速恶化和发生软脑膜癌病，患者被转诊给姑息治疗专家（图1）。

图1. 病例1治疗过程

第二位患者是一名47岁的男性，于2021年12月确诊为IIIA期低分化肺腺癌。患者被认为肿瘤可切除，接受了电视辅助胸腔镜手术（VATS）左上肺叶切除术、肿瘤切除和楔形切除， 随后进行了4个周期的辅助顺铂/培美 曲塞化疗。8个月后，双肺出现疾病复发。通过液体活检进行分子检测，发现外显子21存在EGFR L858R突变，外显子4存在TP53重复（V73RfsX76 ），G776delins VC突变（这是典型的HER2外显子20缺失-插入）。2023年9月，患者开始使用阿法替尼（40mg OD）治疗转移性疾病。 2023年12月疾病进展且液体活检结果阴性，患者接受帕博利珠单抗+培美曲塞-卡铂治疗，随后接受帕博利珠单抗+培美曲塞治疗。治疗仍在进行中，患者对治疗的耐受性良好（图2）。

图2. 病例2治疗过程