癌症患者的血小板输注：美国临床肿瘤学会临床实践指南更新

指南提问

此临床实践指南解决以下临床问题：（1）应当如何准备输注用的血小板？（2）在什么情况下提供血小板输注者应该采取措施，防止血小板输注引起的RH同种免疫？（3）在什么情况下提供血小板输注者应该使用去白细胞制品以防止同种免疫？（4）应当预防性，还是治疗性给予血小板输注？（5）在恶性血液病患者中，预防性血小板输注的合理阈值？（6）在同种异体干细胞移植（HSCT）治疗中，预防性血小板输注的合理阈值？（7）预防性血小板输注对于慢性、稳定的重度血小板减少症患者未积极治疗时是否有作用？（8）在实体瘤患者中，预防性血小板输注的合理阈值？（9）在多少血小板计数时，可以进行手术或有创性操作？（10）何时以及如何对患者进行血小板输注无效监测？（11）应当如何处理血小板输注无效？

方法

指南更新发展历程

以系统回顾为基础的指南是由一个多学科专家小组、患者代表和具有健康研究方法论经验的ASCO指南员工共同制定的(附表 A1 , 仅供在线查看)。专家组通过电话会议和电子邮件通信交流。基于证据的考虑，作者被要求对指南的制定作出贡献，提供严格的审查，以及最后确定指南推荐。专家组成员负责审查和批准倒数第二版本指南，然后再进行外部审查和临床肿瘤学杂志（JCO）编辑审查并考虑出版发表。所有ASCO指南在发表前需通过专家组和ASCO临床实践指南委员会的审查和批准。所有的项目管理经费由ASCO提供。

由AABB（前身被称为美国血库协会） ³ 和输血医学指南国际协作组织（ICTMG） ⁴ 制定的两个基于系统回顾的指南形成了ASCO回顾的起点。AABB检索了包括1946年至2014年9月第1周发表的文献，ICTMG检索了包括1946年至2013年12月发表的文献。对于AABB或ICTMG已阐述的临床问题，ASCO使用PubMed和Cochrane图书馆，检索了2014年1月1日至2016年10月26日发表的文献。对于AABB和ICTMG未阐述的临床问题（去白细胞血液；慢性、稳定的重度血小板减少症患者；实体肿瘤患者）或部分阐述的问题（有创性操作），ASCO检索了2000年1月1日至2016年10月26日发表的文献。更新搜索由信号标记法导引 ⁵ ，这一方法被设计用于仅识别新的、潜在的改变临床实践的数据信号，这些信号可能转化为修订的实践推荐。方法论增刊（获取网址www.asco.org/supportive-care- guidelines ）提供了信号途径的更多信息。

纳入系统回顾的文章基于以下标准：

• 人群 ：患有恶性血液病、实体肿瘤、或低增生性血小板减少症的成人和儿童（≧ 4 个月龄）

• 干预措施 ：预防性或治疗性血小板输注

• 结局 ：出血，同种异体免疫，血小板输注无效

• 出版类型 ：临床实践指南，系统综述和Meta分析，随机对照试验（RCTs）和观察性研究

文章从系统回顾中排除，如果它们是（1）未在同行评议期刊发表的会议摘要；（2）社论，评论，信件，新闻文章，病例报告，或叙述性文献综述；（3）非英语发表。

通过部分应用指南到决策支持手段，该指南推荐被精心编写 ⁶ 。此外，还进行了指南的执行审查。每个推荐都提供了推荐类型、推荐强度和证据质量的评级。这些评级在方法论增刊上阐述。

用于指南更新的方法的详细信息可以在方法论增刊 www.asco. org/supportive-care-guidelines 中获得，包括了一份概述（例如，专家组的组成，制定过程，修订日期）；文献检索和数据提取；和推荐的制定过程。

ASCO专家组和指南员工将与联合主席一同及时了解任何实质性的指南更新。基于对新发表文献的正式评审，ASCO将决定是否需要更新。

这是发布之日起的最新信息。访问ASCO指南维基 www.asco.org/guidelineswiki 网站提交新的证据。

指南免责声明

临床实践指南和其他的发布内容由美国临床肿瘤学协会(ASCO)提供，以协助提供者作出临床决策。不应认为该指南是完整的和精确的而完全依赖该指南，也不应认为指南包括了所有正确的治疗或照护方法或把指南看作是标准治疗声明。随着科技的快速发展，在制定、更新指南和指南被发表和阅读这段间隔期里可能又有新的证据出现。指南信息不是持续更新的，可能不能反映最新的证据。这些信息只探讨本文明确涉及的主题，并不适用于其它的干预措施、疾病或疾病阶段。这些信息不强制用于医疗护理的任何特定过程。此外，这些信息不取代医疗提供者独立的专业判断，因为它们无法解释患者的个体差异。推荐反映出高、中、低级别可信度，显示某一既定诊治过程的净效果。“must”、“must not”、“should”和“should not”这些词汇的使用表明，对于绝大部分或多数患者推荐或不推荐该诊治过程，但主治医生有权对个体病例选择其他的诊治过程。在所有的情况下，治疗提供者应考虑根据所诊治患者的个体情况选择诊治过程。指南信息的使用是自愿的。ASCO以“按原貌呈现”为基本原则提供信息，不对任何信息作出保证、明示或隐含的陈述。ASCO特别声明不做任何营销性或有特定用途或目的适用性的保证。ASCO不对信息使用引起的任何人员伤害或财产损失负责，不对任何错误或遗漏负责。

指南与利益冲突

按照ASCO的临床实践指南利益冲突政策召集专家组(“Policy,” found at http://www.asco.org/rwc)。专家组的所有成员均填写ASCO 声明表格，要求公开经济及其他利益，包括与可能由于指南公布而造成对其直接的管理性或商业性影响的商业公司的关系。公布的类别包括雇员、领导、股票或其他所有权、名誉津贴、咨询顾问、演讲专家、科研经费、专利、稿酬、其他知识产权、专家作证、旅行、住所、费用支出和其他关系。依据政策，大多数专家组成员并未披露任何与政策相悖的关系。

结果

共有24个最近发表的文献满足合格标准，形成了指南推荐更新的证据基础：3个临床实践指南， ^3,4,7 8个系统综述 ^8-15 和13个观察性研。 ^16-28 可以在Cochrane综述（2015年）中获 得本指南更新的两个临床问题：预防性和治疗性血小输注 ⁸ 以及化疗后骨髓抑制或干细胞移植后的血液病患者预防性血小板输注的血小板计数值。 ¹¹ Cochrane系统综述也阐述了中心导管放置前的血小板输注阈值和腰椎穿刺或硬膜外麻醉前的血小板输注指征， ¹⁰ 但没有完成的随机对照研究供参考。在附件数据中提供了证据列表。

推荐

临床问题1

如何准备输注用的血小板？

推荐1 用于输注的血小板既可以通过使用白膜法 (BC)或富血小板血浆法(PRP) 在使用前从全血中分离浓缩血小板（PCs），也可以从单个献血者中单采血小板。对比性研究显示，这些血小板制品，输注后增量，止血获益和副反应是相似的。因此，在常规条件下，可以互换使用。在多数医疗中心，浓缩富集血小板花费较少。当需要组织相容性血小板输注时，从备选的献血者采集单供体血小板是必要的(推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

文献综述更新和分析 全血分离血小板与单采血小板的有效性和安全性在2015年的一个系统综述 ⁴ 和一个血小板剂量(PLADO)试验的试验后分析中被阐述 ²⁸ 。该系统综述包括了来源于RCTs的 ²⁹ 和最近的非随机性研究的证据。考虑到出血和输血反应两种风险，ICTMG推荐当去白细胞血小板制品可获得时，全血分离血小板应作为单采血小板的等效产品使用。 ⁴ 这是一个基于中等水平证据的强烈推荐。在PLADO试验中，所有血小板制品进行去白细胞处理，输注相关不良事件的风险在不同来源血小板（全血分离或单采血小板）间无显著差异。 ²⁸

临床解释 血小板的使用。在20世纪80年代和大部分90年代，血小板用量增长超过了其他血液成分， ³⁰ 且血小板的用量还在持续增加。2011年至2013年，在美国AABB会员医院血小板输注量增加了15％（2013年输注130万单位）。 ³¹

全血中分离的浓缩血小板PCs PCs 通常被称为随机供体血小板，通过离心标准单位的全血来制备。有两种方法完成此操作：（1）富血小板血浆法(PRP) 和（2）白膜法 (BC) 。 ³² 在美国主要使用PRP法，而在欧洲、澳大利亚、南非和加拿大普遍使用BC法。在PRP法中，初始用低离心力（轻柔）分离产生PRP，使其与红细胞分离。然后高离心力（强力）分离PRP，去除大部分的乏血小板血浆。在BC法中，PCs从40-50毫升的白膜层中获得，高速离心450毫升全血后，白膜层位于红细胞与血浆的交界面上。 ^33-35 混合4至6份白膜层液，用血浆或晶体状的血小板溶解液稀释，低速离心使血小板悬浮在上清液，然后将其转移至大容量的储存袋。如果该操作过程在密闭系统中完成，则存储时间可延长至5天。大量研究表明，白膜法制得的浓缩血小板，与体内血小板的存活时间相当，与PRP法制备的浓缩血小板有相似的低活性血小板。 ^36-38

从单个献血者获得单采血小板 虽然食品与药物管理局定义这种成分是单采血小板，它也通常被称为单供体血小板。如果随机供体输血无效的患者需要组织相容性血小板，通过HLA分型或交叉配型实验从备选献血者可获得单采血小板，那么应该使用单采血小板。献血者通常经过两次静脉穿刺，血液从一侧静脉抽出，经过血细胞离心分离系统（单采血液成分仪器）分离血小板，然后回输血浆和红细胞至献血者的另一侧手臂。 单采血小板通常需要约1.5至2小时，处理4000〜5000毫升供体血液， ^39-45 产生血小板的数量相当于6至9个单位从全血制备的浓缩血小板。然而，许多医疗中心将单次采集量分成2个或3个血制品，实际血小板数量更接近于4到5个单位浓缩血小板。因此，应建议临床医生核实当地血液供应政策，以便确定在特定临床状况下最合适的输注剂量。使用预防性血小板输注的大型临床试验证据表明，每次输注量在1.1×1011/m ² 和4.4×1011/m ² 之间，输注的血制品中血小板数量对出血的发生无预防效用。 ⁴⁶

美国和欧盟目前的标准分别要求每袋单采血小板至少含有3×10 ¹¹ 和2×10 ¹¹ 个血小板。 ^47,48 单采技术获得的血小板，进行与前述的全血浓缩血小板类似的加工、检测和标记。每袋血小板的数量是确定的，虽然这些信息可能未被记录在标签上。每个单采血制品的容量约为200毫升，但是，如果献血中心要收集更大剂量的产品，则会生产更大容量的血制品。白细胞含量各不相同，取决于用于采集的仪器和技术，目前多数单采血小板制品包含<5×10 ⁶ 个白细胞，被认为是去白细胞化的。

浓缩血小板和单采单供体血小板制品标记有ABO和Rh分型，并完成所有输血传染性疾病的检测。这些血小板制品几乎不含红细胞；因此，红细胞交叉配血不是必要的。来自血小板输注的不相容血浆（例如，O型供体给A型或B型输血）可能会使患者尤其儿童面临溶血风险。 ⁴⁹ 尽管偶尔受到库存问题的阻碍，如果可能，应尽可能提供ABO相容的血制品。幸运的是，成人受血者发生临床意义的溶血是不常见的。所有的血小板制品储存在20℃至24℃，在特殊设计的储存袋中持续缓慢地水平摇动，允许氧气和二氧化碳交换以优化血小板的质量。 ^50-55 晶体状的血小板溶解剂可以部分代替血浆，从而降低给受血者输注不相容的血浆的量。 ^35,56 满足储存容器、摇动、温度以及合适体积的血浆或血浆/添加溶液剂等所有条件，才能达到令人满意的长达7天的血小板保存时间。 ^57,58 然而，已有几个在这段储存时间内浓缩血小板被细菌污染的报道， ^59,60 而且从采集到输注的储存时间是限定在5天内。 ⁶¹ 在一些国家和地区，如果采用被认可的细菌检测或病原体灭活技术来进一步降低输注传播性感染的风险，储存时间可以延长至7天 ^62,63 。 如果患者在血小板输注时或输注后不久出现严重发热反应，应怀疑为输注相关性菌血症。应立即停止输注，从输血袋或血液中获得培养物，强烈推荐运用抗生素，尤其是中性粒细胞缺乏的受血者。

为了解决这个罕见但可能比较严重甚至偶尔致命的并发症，在光敏剂孵育后使用紫外线照射灭活病原体的商业方法已经形成，并在近期获得美国和欧盟的批准。以这种方式处理的血小板和血浆目前由一些血液中心提供的，使用广谱紫外线照射和核黄素的第二种方法在许多欧洲国家可供使用。 ^64,65

减少容量 如果最终富集成分的血浆容量太大，对于一些儿童受血者，可以在输注前去除一些血浆。在这个额外的离心过程中，可有15％至55％的血小板丢失。 ^66,67 因此，减少血浆容量应局限于一些罕见情况，如患者需要严格的容量控制。而对于儿童或存在严重的血浆介导的过敏性输血反应的患者，含有ABO不相容血浆的血小板是唯一可供使用的浓缩血小板。血小板洗涤和再悬浮于血小板溶解剂中适用于血浆介导的过敏性输血反应的患者。

血制品照射 输血相关性移植物抗宿主病是罕见但往往致命的成分输血并发症。是输注的活性淋巴细胞免疫攻击受血者的结果，可以通过输血前伽马照射血制品来预防。仅白细胞滤过不能完全消除这一问题发生的可能。高风险患者包括接受自体或异体干细胞移植的患者，接受来自配型部分匹配的家族成员血制品（推测其白细胞不会被宿主免疫系统抵抗）的患者，其肿瘤与严重的免疫抑制相关的癌症患者（如霍奇金淋巴瘤）和/或接受免疫抑制剂（如氟达拉滨和其它的嘌呤核苷类似物，抗胸腺细胞球蛋白和阿仑单抗（抗CD52））治疗的患者。 ⁶⁸

英国血液学标准委员会建议针对这些情况进行最小剂量25Gy的输血前照射， ⁶⁹ 而AABB则建议对来自亲属的血制品进行照射。常规照射不建议用于接受标准治疗的急性白血病患者或艾滋病和实体肿瘤患者。但是，由美国病理学家协会在2014年进行的一项调查结果显示，大约2100个实验室的政策与实施惊人的不同，有至少>30％的医疗中心没有对已达成共识的应该照射的情况进行常规照射。 ⁷⁰ 因此，临床医生应该了解当地血液供应部门的照射政策，并与他们沟通哪些患者应用经照射的血制品是合适的。一些有大量不同供应部门的癌症中心已经选择对所有患者输注的血制品进行常规照射，以保证更多的易感受血者接受合适的血制品。多数小型医疗中心没有血液照射装置，不得不将血制品送至大的地区中心进行照射，这可能会导致输注的延迟。有证据表明，之前介绍的紫外线照射病灭活原体技术也能破坏污染性淋巴细胞的DNA，阻止细胞分裂进而预防输血相关性移植物抗宿主病，并且在未来可能降低照射血小板制品的需求。

临床问题2

在什么情况下，提供者应该采取措施预防血小板输注引起的RH同种异体免疫？

推荐2 预防由血小板输注导致RhD阴性患者的RhD同种异体免疫，可通过只输注从RhD阴性献血者采集的血小板或使用抗D抗体免疫预防来实现。这些方法可用于正接受根治性治疗的女童和可能怀孕的成年女性。由于肿瘤患者的Rh同种异体免疫反应率低，因而不需要常规应用这些方法(推荐类型：基于证据；证据质量：中；推荐强度：中)。

文献综述更新和分析 对以前的推荐更新包括治愈意向的考虑和不需要普遍预防RhD同种异体免疫的明确声明。

1990年之前的研究报告显示，在因输血暴露于RhD抗原的RhD阴性癌症患者不同群体中可检出抗D抗体比率为7.8％～19％ ^{72 -75} 。最近发表的研究显示，这种情况目前很少发生 ^22,26 。2015年的ICTMG系统综述4和随后的两项观察性研究说明了RhD同种异体免疫的发生频率。 ^22,26

ICTMG的系统综述收集了1971年以来发布的8个非随机研究 ⁴ 。其中规模最大的是，11个医疗中心回顾性地收集了485例RhD阴性患者的数据（免疫抑制的患者数目与非免疫抑制的患者相近），这些患者在2010年和2012年间至少接受了一次RhD阳性献血者的浓缩血小板；只有7例RhD阴性受血者（1.44％）有早期抗RhD同种异体免疫的证据 ⁷⁶ 。另外两个观察性研究报道，接受RhD阳性血小板而未使用Rh免疫球蛋白（RhIG）的RhD阴性患者中，无发生同种异体免疫的病例。其中一项研究分析了79例患者，有57％的患者在第一次D不相容血输注至少四周后进行最终红细胞抗体筛查 ²⁶ 。另一项研究分析了130例患者，所有人患者在第一次RhD不相容血输注至少四周后进行最终红细胞抗体筛查 ²² 。

临床解释 根据目前的输血医学标准，RhD抗原阴性的血小板受血者可能接受来自RhD抗原阳性献血者的血小板制品，因此也有助于改善血小板库存管理。血小板的表面不表达RhD抗原，但浓缩血小板中含有少量红细胞 ⁷⁷ 。现行的规范与标准并未明确血小板成分中的最大红细胞允许含量，但在近年来，血小板单元中的红细胞含量已有所下降，据报告，全血分离血小板制品和单采血小板制品中红细胞含量平均水平分别为约0.036毫升和0.00043毫升 ^76,78,79 。然而有证据表明，引起RhD阴性患者出现早期抗D免疫应答的最小红细胞容量仅为0.03毫升，这样的容量至少是在一些血小板制品的红细胞含量范围内 ⁸⁰ 。

RhD同种异体免疫可以通过仅使用取自RhD阴性献血者的血小板制品进行预防，或当血小板制品取自RhD阳性献血者时，通过RhIG给药进行预防。对于接受多次血小板输注的患者，仅从RhD阴性献血者中提供所有的血小板可能非常困难;在这种情况下，可以通过给予RhD免疫预防来预防RhD同种异体免疫。一些RhIG制品允许肌肉和静脉（IV）注射给药，而其他一些可能只能肌肉注射给药，同时存在血小板输注前给药发生血肿的潜在风险。借鉴预防胎母输血综合征后产妇致敏的指南，20mg（100IU）剂量的 RhIG能够预防1ml红细胞 ⁸¹ 。尽管如产科的情况，在暴露于RhD阳性红细胞72小时内给药可能仍然有效，Rh免疫预防应在血小板输注前或输注后立即给予。取决于输注时间和红细胞污染水平，一次剂量可能可以预防几次血小板输注。由于发生RhD同种免疫的总体可能性较低，专家组不认为常规采取措施以预防RhD同种免疫是必须的，除非患者将来有妊娠的可能性。

临床问题3

在什么情况下应该使用去白细胞血液以防止同种免疫？

推荐3 在急性髓细胞白血病(AML)患者接受诱导化疗时，在输注前将血小板和红细胞制品进行去白细胞处理，能降低同种异体抗体介导的血小板输注无效的发生率。因此，从诊断时即开始给予AML患者去白细胞血制品以改善这一重要的临床问题是合适的。尽管随机试验尚未在其他患者人群中进行，但似乎在其他类型的白血病患者和接受化疗的其他癌症患者中，这种方法也可以减少同种异体免疫反应。关于在不进行化疗期间给予患者输血（例如：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）的数据较少，尽管有共识也支持它在这些患者中的使用。在美国和其他一些国家，目前绝大多数的血液制品在血液采集和成分准备时进行去白细胞处理。储存前去白细胞的其他优点包括减少输血反应和巨细胞病毒（CMV）的传播感染。(推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

文献综述更新和分析 对之前推荐的更新包括，目前在美国去白细胞血制品被广泛使用，它的益处包括减少输血反应和CMV传播。

ICTMG指南 ⁴ 和AABB指南 ³ 都没有关于去白细胞的专门的推荐。ICTMG指出他们假设“在大多数能够获得本指南中所阐述的血小板输注类型（例如，单采血小板、HLA配型等）的国家，去白细胞血小板是使用的标准血制品。 ^4（P5） 更新的ASCO文献综述纳入了两项关于不同去白细胞血液的观察性研究。 ^20,24 在加拿大进行的一项研究比较了推荐对血制品储存前进行去白细胞预处理前和1999年中期推荐进行预处理后这段时间的变化。 ²⁴ 患者因为急性白血病接受化疗或因为不同疾病接受干细胞移植。输注储存前去白细胞处理的血小板的患者，相比更早时期输注未进行去白细胞处理血制品的患者，同种免疫性血小板输注无效的发生率更低（4％vs 14％）。在日本进行的一项研究比较了在采用床边去白细胞处理而未采用通用的储存前去白细胞处理前和采用通用的储存前去白细胞处理后这段时间里，对于多种血液学疾病患者，同种异体免疫和血小板输注无效的发生率变化。 ²⁰ 床边去白细胞处理对比通用储存前去白细胞处理，免疫介导的血小板输注无效的发生频率更低（3.2％vs7.3％），尽管在在多变量分析中，同种免疫的发生频率的组间差异没有统计学意义。作者建议，在尚未或无法进行通用的储存前去白细胞处理的国家，可以使用床边过滤。

一份2005年的系统综述和meta分析报道了去白细胞血液成分的接受者巨细胞病毒感染的风险降低（相对于既未去白细胞处理，也未检测巨细胞病毒的血液成分的接受者）。

临床解释 对组织相容性抗原的同种异体免疫是血小板输注最重要的远期并发症。早期研究显示，超过25％的新确诊白血病患者会产生抗HLA抗体和出现非组织相容性血小板输注无效。 ^82-84 尽管对输注来源于HLA选择性供体的输注效果影响因素已经有了更深的了解，但是对于同种免疫患者，多达40％～60％的组织相容性血小板输注是不成功的。 ⁸⁵ 这样的输注除耗费输血成本外，受血者也不能获得满意的血小板增量，仍处于出血并发症和死亡的风险中。

大量来自鼠和犬模型的体外和临床前证据显示，血小板制品的白细胞污染是同种异体免疫的主要因素 ^86-89 。血小板不表达Ⅱ类组织相容性抗原，由完整白细胞进行的Ⅰ类和Ⅱ类抗原递呈是免疫系统初始反应所需的；因此，使用白细胞滤过或白细胞抗原递呈功能修饰等不同方法来减少同种异体免疫的发生率是值得考虑的。关于后者，有资料显示，紫外线照射可以去除混合淋巴细胞反应中的反应活性，而且可以确定不影响体外血小板功能的紫外线照射剂量。 ^90-92

尽管有一些小的临床试验评估了去白细胞血液的效果，但明确的结果来自于研究减少血小板同种异体免疫的试验(TRAP)，这是一个多中心的随机试验，在603位接受初始诱导治疗的新诊断的急性髓性白血病患者中，对血库中的浓缩血小板、单采血小板滤过去白细胞或紫外线照射进行了评估。与输注标准浓缩血小板的对照组（45%）相比，输注经过处理的血小板的三组中，淋巴毒性抗体形成(17%–21%)有显著的统计学意义的减少。 ⁸² 使用滤过的单采血小板，比滤过的浓缩血小板，没有额外的优点。所有患者出现了抗体形成减少，包括早孕妇女。滤过和紫外线照射也使诱导治疗期间免疫介导的血小板输注无效的发生率显著下降。（3％～5％vs对照组的13％）。血小板输注无效的总发生率相对较低，可能是由于抗体的形成往往发生在诱导治疗的第3至第4周，此时患者已不再需要血小板输注。值得注意的是，早期临床研究着重于以淋巴细胞毒为指标来评价HLA抗体形成上，而目前许多实验室已经用固相分析取代了淋巴细胞毒性测试。虽然是否与传统的淋巴细胞毒性测试一致尚不知道，但是在同种免疫诊断方面，新技术似乎可提供类似信息。

在这些结果基础上，总结和再分析早期试验的结论 ⁹³ ，为初诊的急性髓细胞白血病患者提供去白细胞的红细胞和血小板制品是合适的，尽管在其他类型的癌症和急性白血病成年患者中未被证实，这些结论也是适用的。接受强烈治疗方案的儿童患者往往需要长期的血小板输注支持，现行的去白细胞处理方法与早期输血方式的三个描述性对比报告得出儿童也适用这些结论。 ^94-96

作为储存后血小板或红细胞滤过的替代手段，血液采集后即滤过去除白细胞（所谓的储存前白细胞滤过预处理）具有额外的优点，有证据显示，多数输血反应是在储存期间白细胞产生并释放至血浆的细胞因子引起。 ⁹⁷ 除了同种异体免疫，发热反应是最大的干扰因素和最危险的问题。鉴于其多种临床优势，包括降低输血相关性巨细胞病毒传染的发生率， ^14，98 采集红细胞后立即进行储存前去白细胞处理，已被广泛用于美国和欧盟。新的优化的单采血小板技术能够可靠地做到采集的血小板中白细胞低于5×106个，几乎可以避免对这些血制品进行额外的白细胞滤过。 ^42,99 然而，红细胞制品的去白细胞处理仍然是有需求的。

临床问题4

应当预防性给予血小板输注，还是治疗性给予？

推荐4 对于骨髓造血功能受损引起血小板减少症的患者，当血小板计数低于正常阈值水平时，应给予预防性血小板输注以减少出血风险。输注的阈值水平随着患者诊断，临床状况，以及治疗模式而变化。(推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)。

文献综述更新和分析 2015年的Cochrane系统综述比较了在接受骨髓抑制性化疗或干细胞移植的血液疾病患者中，预防性与治疗性（例如，有出血征象）血小板输注的差异 ⁸ 。此系统综述纳入了6个完整的随机对照试验。单纯治疗性输注的临床策略与出血风险增加相关（低到中等级证据），但是减少了每位患者的血小板输注量。两个最大和最新的试验显示，接受自体干细胞移植的成年患者从预防性输注策略中获益较少 ^100,101 。在Wandt等的试验中 ¹⁰⁰ ，尽管预防性血小板输注确实能降低2级及以上的出血风险，不管何种血小板输注的策略，在接受自体干细胞移植的患者中，3级出血是罕见的，且未出现4级出血。在Stanworth等的试验中 ¹⁰¹ ，在接受自体干细胞移植的亚组中，2级及以上出血的发生率差别不大。

临床解释 在有临床意义的出血风险或严重血小板减少症的患者中，预防性血小板输注已成为标准的做法 ^102-104 。致命性出血目前是不常见的事件，甚至在骨髓功能障碍或接受强烈抗肿瘤治疗的患者中。然而，应该强调的是，并非所有的血小板减少症患者需要或能够获益于血小板输注，是否输注的决策不能仅取决于血小板计数，而是应该个体化，在预计出血风险增加的特定临床条件下，可以在较高的血小板计数时给患者输注。对于血小板破坏增加而血流动力学稳定的患者，如自身免疫性或药物相关免疫性血小板减少症，很少需要血小板输注。而且由于考虑到诱发血栓形成的风险，出血性血小板减少性紫癜则是血小板输注的相对禁忌症 ^102,104 。

需要重视的是，临床医生应该知道其社区浓缩血小板和单采血小板中血小板的平均数量，以便在特定临床条件下能够预定合适的血小板单位。对急性白血病患者进行预防性血小板输注，标准的用药间隔为2～4天，具体取决于其他的临床因素。每次4～6个单位浓缩血小板或一个单位单采血小板的输注剂量，常常可以满足中等体型成年人的需求。更大的剂量可能用于出血或接受有创性操作的患者，以获得更高的血小板计数。

临床问题5

在恶性血液病患者中，预防性血小板输注的合适阈值是多少？

推荐5 专家组建议<10×10 ⁹ / L为接受化疗的恶性血液病患者预防性血小板输注阈值。对出现出血、高热、高白细胞血症、血小板计数下降迅速，或凝血功能异常（例如，急性早幼粒细胞白血病）等征象的患者和那些接受有创性操作的患者或在紧急情况下无法及时获得血小板输注的患者（如居住地远离诊疗中心的门诊患者），可建议在更高水平血小板计数时给予预防性血小板输注。（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。

文献综述更新和分析 许多最近的文献支持原版ASCO指南建议，基于在20世纪80年代和90年代进行的一系列随机性和观察性研究 ^105-109 。2015年的Cochrane系统综述评估了血液疾病患者接受骨髓抑制性化疗或干细胞移植后预防性血小板输注的血小板计数阈值 ¹¹ 。该综述纳入了3个随机对照试验，共有499位受试者。试验比较了标准输注阈值（10×10 ⁹ / L）与更高的阈值（20×10 ⁹ / L或30×10 ⁹ / L）的差异。

使用标准阈值10×10 ⁹ /L不增加出血风险，且减少输血。值得注意的是，一些试验指定要求阈值为<10×10 ⁹ /L，其他试验则以≤10×10 ⁹ /L为预防性血小板输注的阈值。因为试验的总体结果相似，委员会更推荐以<10×10 ⁹ /L为阈值。

临床解释 形成此推荐的基础研究包括青少年，而非儿童或婴儿。尽管如此，专家组认为，对于儿童和大龄婴儿使用类似的指南是合理的，直到完成在这一人群中的相关研究。

尽管现代的自动细胞计数仪对于低血小板计数是准确的，但是由于技术局限性，可能存在计数的轻度变异。精准的作出输注决定，应考虑临床情况和最近的血小板计数。

临床问题6

HSCT治疗中预防性血小板输注的合适阈值是多少？

推荐6 专家组建议<10×10 ⁹ /L为接受自体HSCT的成人或儿童患者的预防性血小板输注阈值。根据临床医生的判断，可以在更高的血小板计数水平上进行预防性血小板输注。在自体造血干细胞移植的成人患者中，随机试验证实，当患者首次出现出血征象时输注而非预防性输注，出血概率相似，血小板使用量下降，因此该方式可用于有经验的医疗中心。此推荐不适用于儿童患者。（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：中）。

文献综述更新和分析 更新的推荐更明确规定了对于在有经验的医疗中心接受自体血小板输注的患者进行预防性血小板输注的阈值和治疗性血小板输注的选择。

在接受骨髓抑制性化疗或干细胞移植的患者中，比较预防性血小板输注与治疗性血小板输注 ⁸ 和血小板计数阈值 ¹¹ 的Cochrane文献综述和Wandt等 ¹⁰⁰ 以及Stanworth等人 ¹⁰¹ 进行的试验，已在上文阐述。一个在125例Jehovah’s witness中进行的接受高剂量化疗或自体干细胞移植的观察性研究提供了关于自体移植受体出血风险的额外信息 ¹⁷ 。共出现了2例明显的和15例轻微的出血并发症。在血小板计数>5×10 ⁹ /L患者中未出现出血性并发症。事实上在其他早期研究中，多数出血事件出现在血小板>20×10 ⁹ /L而未接受预防性血小板输注者中。

临床解释 对于接受自体或异体HSCT临床稳定的患者，传统定义的预防性血小板输注阈值为≦10×10 ⁹ /L，在更高水平血小板计数时的输注取决于临床医生的决策。随机试验评估了接受自体HSCT的成年患者中出血发生情况，结果显示仅在出现出血时输注血小板的有临床意义的出血发生率与预防性血小板输注相近，而输血次数减少。事实上，许多治疗性输血组的患者从未接受血小板输注。因此，尽管使用治疗性输血时密切观察是必要的，对于接受自体HSCT的成年患者，两种策略都是可接受的。尽管使用外周血细胞进行异体HSCT时血小板减少的时间是短暂的，相关的比较性数据稀少，以<10×10 ⁹ /L为阈值在这种情况下仍是合适的。另外，使用骨髓进行干细胞移植时血小板减少持续时间延长，目前尚无比较性数据来解决这一特定人群的问题。

提示与化疗导致的血小板减少症患者相比，接受自体HSCT患者从预防性输注治疗获益可能更小的Wandt等 ¹⁰⁰ 和Staworth等 ¹⁰¹ 的研究中，不包括所有小于16岁的患者。没有关于儿童患者比较性研究的报道。然而，对PLADO研究（评估了不同剂量预防性血小板输注的出血情况）中纳入的小于18岁患者（n=198）的分析显示，在接受自体HSCT患者中，儿童比成年人有更高的WHO2～4级出血风险。因此，在接受自体HSCT患者中，年龄效应是最显著的。这种年龄效应的原因尚未知，但可以反应出应用于接受自体HSCT的儿童与成年化疗方案和强度的差异和/或血管内皮完整性的差异。这些研究显示，自体HSCT成年患者中减少预防性血小板输注的推荐不适用于儿童患者。

临床问题7

对于慢性、稳定、重度血小板减少症患者，未接受治疗期间，预防性血小板输注是否有作用？

推荐7 慢性、稳定、重度血小板减少症患者，如骨髓增生异常综合征或再生障碍性贫血个体，在不进行治疗期间，不建议预防性输注，而为出血发作或积极治疗期预留血小板输注。（推荐类型：非正式共识；证据质量：中；推荐强度：中）。

文献综述更新和分析 无新研究可供参考。

临床解释 目前尚无关于重度持续性血小板减少症患者如骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血或先天性骨髓造血障碍的随机研究。尽管这类患者的血小板计数低，但许多患者在长时间里没有明显出血或仅出现小量出血。推荐被重新修改以阐明这一问题，但仍然与上一版指南相同。

临床问题8

在实体瘤患者中，预防性血小板输注的合理阈值是多少？

推荐8 实体肿瘤患者中化疗引起血小板减少期间的出血风险与血小板的最低值程度和持续时间相关，尽管其他因素也有影响。专家组建议<10×10 ⁹ / L为接受预防性血小板输注的阈值，这是基于恶性血液病的研究外推。在更高血小板计数水平输注对于局部活动性出血患者是恰当的，这种情况可在有肿瘤坏死的患者中见到。（推荐类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中）。

文献综述更新和分析 推荐的更新内容涉及考虑在更高血小板计数水平给予血小板输注的患者。之前的推荐强调对于接受强烈治疗的膀胱肿瘤患者或有坏死性肿瘤患者，应考虑在更高的血小板计数水平给予血小板输注。目前无关于这一问题的新文献。

临床解释 在这一人群中，尚无前瞻性或对照试验报道，除了运用恶性血液病患者的外推经验之外，对所有实体瘤患推荐一个单一的阈值，低于该阈值进行预防性输血是困难的。尽管只有一小部分接受传统治疗方案的实体肿瘤患者出现重度持续性血小板减少症，有时在强化治疗后和完成多疗程化疗后可考虑给患者输注血小板。

由于人群的异质性，有些人群可能需要特别考虑。由于妇科肿瘤、结肠直肠肿瘤、黑色素瘤或膀胱肿瘤患者的肿瘤坏死部位出血，应考虑在较高的阈值下输血，或许是20×10 ⁹ /L。然而应注意，由于出血常发生在血小板计数较高时，所以不清楚更自由地使用输血是否能减少这些坏死部位的出血。在这方面的进一步临床研究是需要的。

临床问题9

在血小板计数是多少的情况下，可以进行手术或有创性操作？

推荐9 专家组建议不存在相关的凝血功能异常情况下40×10 ⁹ / L～50×10 ⁹ /L作为进行多数有创性操作的阈值。某些操作，如骨髓穿刺和活检，放置或拔除中心静脉导管，血小板计数≧20×10 ⁹ /L 时可以安全进行。只有少量数据而没有随机试验阐述在更低血小板计数水平进行其他有创性操作的安全性。如果进行操作之前给予血小板输注，输注后复查血小板计数十分关键，以明确达到期望的血小板计数水平。血小板输注应当能在短时间内即可获得，以防术中或术后出血的发生。对于发生同种异体免疫的患者，在这些情况下必须能获得组织相容性血小板。（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱）。

文献综述更新和分析 中心静脉导管放置 2015年的Cochrane系统综述显示，关于这个问题尚无完成的随机对照试验 ⁹ 。由AABB进行的一个2015年的系统综述纳入了8个关于血小板减少条件下进行中心静脉导管放置的观察性研究，并建议对血小板计数<20×10 ⁹ /L的拟行中心静脉导管植入术的患者进行预防性血小板输注 ^3,12 。证据质量为低，推荐强度为弱。

腰椎穿刺 2016年的Cochrane系统综述发显示，关于这个问题尚无完成的随机对照试验 ¹⁰ 。根据观察数据，2015年的AABB指南 ³ 和由C17指南委员会制定的2010年儿童血小板输注指南 ⁷ ，均给出了腰椎穿刺的血小板输注阈值的推荐。AABB建议对血小板计数<50×10 ⁹ /L的拟行诊断性腰椎穿刺的成年患者进行预防性血小板输注 ³ 。证据质量为极低，推荐强度为弱。C17指南建议对新诊断为白血病的儿童患者进行诊断性腰椎穿刺的输注阈值为50×10 ⁹ /L，病情稳定的儿童白血病患者若需要腰椎穿刺，输注阈值为20×10 ⁹ /L，对于一些患者，可能需要在更高的阈值水平输注血小板。C17所划分的推荐强度为弱，证据质量为低。最新的ASCO文献综述没有发现新的相关研究。

应该注意的是在许多机构，腰椎穿刺是在荧光引导下进行的，因此需要积累血小板减少症的患者中使用这种技术的数据，因为使用这种更直接的技术也许可以降低输注阈值。

支气管镜检查 。最新的ASCO系统综述纳入了一个血小板减少症患者中进行支气管镜检查的观察研究 ²¹ 。该研究入组了150例接受支气管镜检查的患者，伴或不伴支气管肺泡灌洗。所有患者的血小板计数都≦100×10 ⁹ /L，且78%为潜在恶性。在行支气管镜检查时，72例患者的血小板计数<50×10 ⁹ /L，15例患者的血小板计数<20×10 ⁹ /L。共有10例患者有出血，其中9例是暂时性的且按照英国胸科协会标准将其定义为“无出血”。1例出血患者需要持续吸引，但出血自行停止，发生时的血小板计数为61×10 ⁹ /L。作者得出结论，甚至在严重血小板减少症患者中，支气管镜检查可安全进行。

肝活检 。ASCO系统综述纳入的3个观察性研究，评估了接受肝活检患者的血小板计数和出血情况。一个包含6613例影像指导下肝活检的回顾性分析报道了血小板计数≦50×10 ⁹ /L的患者比血小板计数更高者的出血发生率增加(2.2%vs0.5%, P =0.04)，虽然只有92例活检在≦50×10 ⁹ /L时进行 ¹⁶ 。一个包含2740例丙型肝炎相关性纤维化或肝硬化患者经皮肝活检的分析也报道了随着血小板计数下降，出血风险增加 ²³ 。与在更高的血小板计数时进行活检仅<1%的患者发生出血相比，在血小板计数≦60×10 ⁹ /L时进行活检，5.3%的患者发生出血。第三个研究评估了50例恶性血液病伴重度血小板减少症患者(血小板计数≦30×10 ⁹ /L) ²⁵ 进行的经颈静脉肝活检。所有患者接受了血小板输注。24例患者的活检后血小板计数保持在≦30×10 ⁹ /L。没有出血相关性并发症的报告。考虑到患者群体的异质性以及缺乏凝血功能相关的系统信息，不太可能确定在这些患者中预防性血小板输注的阈值。严重出血的总体发病率是低的。

胃肠镜检查 。ASCO系统综述纳入的1个观察性研究，评估了在检查前血小板计数为≦60×10 ⁹ /L的成年肿瘤患者中进行胃肠镜检查的安全性 ¹⁹ 。在398次检查操作中进行了标准钳夹活检标本。6例发生活检相关性出血，其中4例血小板计数<50×10 ⁹ /L。5例患者通过放置钛夹止血，1例患者使用了肾上腺素止血处理。在17次检查操作中进行了息肉切除术，2例发生出血。活检或息肉切除术引起的出血被认为是轻微的和易于控制的。

临床解释 血小板减少症的患者常常需要有创性的诊断或治疗操作。常见的操作包括永久性或临时性中央静脉导管置入、经支气管和食管内镜活检、腰椎穿刺，副鼻窦穿刺引流、骨髓活检，有时甚至是大手术。

血小板计数为50×10 ⁹ /L常被认为是安全地进行大手术的标准水平。尽管有各种观点，但要作出明确的数据导向的结论是困难的。因为对于这些不同种类的操作，更低的血小板计数水平是安全的。因此在这一领域的系统研究是明确需求的 ¹¹¹ 。必须强调的是，对于即将接受有创性手术的患者，明确输注后血小板计数是关键的。仅仅因为近期进行的血小板输注，就假设已达到止血性的血小板计数水平是不合适的。输血后10分钟血小板计数对这种情况可能有所帮助 ^112,113 。因此，血小板输注必须与计划的手术干预时间相协调。

临床问题10

何时以及如何对患者进行血小板输注无效监测？

推荐10 虽然没有经验数据显示，输注后血小板计数的监测可以减少出血事件发生，但专家组一致认为，怀疑血小板输注无效时，血小板计数应在输注完成后10至60分钟内进行。因为患者单次输注后的血小板增加量可能不大，然而连续输注的血小板增加量显著，所以需在至少两次输注储存<72小时的ABO相容血型后，血小板增加量不大，才能诊断为血小板输注无效。（推荐类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中）。

文献综述更新和分析 最新的推荐指定了输注后血小板计数的时间范围。

在PLADO试验参与者的亚组中，分析了血小板输注无效和同种异体免疫的发生频率及预测因素 ²⁷ 。该分析仅限于HLA-I类群体反应性抗体的起始评分<20%且在研究结束时进行群体反应性抗体检测的患者，他们接受了去白细胞处理的单采血小板或白细胞滤过的全血提取的浓缩血小板，且（为了血小板输注无效分析）接受了至少两次输注。血小板输注无效被定义为连续两次血小板输注，且每次4小时内的校正计数增加量(CCIs)小于5000。14%的患者（102/734）符合血小板输注无效的定义。仅8%的难治性病例中检出同种异体免疫，进一步证明了使用去白细胞血制品时，同种抗体形成的低发生率。

临床解释 目前没有正式的研究记录了输注后血小板计数监测和应对的有效性。然而，专家组一致认为，如果输注后血小板计数仍处于或低于触发初次输注的血小板值，患者仍处于出血风险中，因此，监测输注后血小板计数使执业医生能够确定血小板输注治疗是否足够。如果患者未达到足够的输注后血小板增加量，应开始查找引起血小板输注无效的原因。然后执业医生应与血库合作，为此类患者确定一个合理的输注计划。

血小板增加量是输注后约1小时的血小板计数减去输注前计数的结果。相同的结果可在输注后10分钟计数获得，这是相对简单的，因为在完成输注关闭静脉注射包时，必须对患者进行检查112。虽然在所有的血小板输注后，立即获得全部输注后增加量是理想的，但是如果每日增量不满意，获得门诊患者和非出血住院患者全部输注后增量是合理的。

血小板恢复百分比或CCI是使用一个基于估计的患者血容量或体型和血制品中的血小板数量的公式计算而来。虽然不同的CCI值已被用于确定充分的输血反应，TRAP研究定义CCI≧5000为令人满意的反应，且获得专家组的支持 ⁸² 。CCI=绝对增量×体表面积(m ² )/血小板输注数量×10 ¹¹ 。因此，如果在2m ² 的受血者中输注4 ×10 ¹¹ 个血小板，产生40000/ml的增加量，CCI=40000×2/4=20000。

因为多数中心不常规提供血制品的血小板计数，作为一种替代算法，专家组提出了粗略的估算方法，2000绝对增量/单位浓缩血小板或10000绝对增量/输注单采血小板相当于5000CCI。这是基于以下假设：平均体型成年人的体表面积为1.76m ² ，平均每单位浓缩血小板的血小板计数为0.7×10 ¹¹ 。对于儿童，绝对增量的近似等效计算是3500/m ² /单位。

因为患者单次输注后的增加量可能不大，然而连续输注的血小板增加量显著，所以需在至少两次输注储存<72小时的ABO相容血型后血小板增加量仍不大时，才能根据上述的定义诊断为血小板输注无效。 ⁸² 输注必须满足ABO血型相容，因为有证据显示ABO血型不相容(如给O型受血者输注A型血小板)有时会抵消输注后增量。 ⁴ 一旦满足以上标准，应怀疑同种异体免疫，尽管药物相关性抗体引起的免疫性血小板破坏，以及临床因素，如脾功能亢进、严重弥散性血管内凝血、休克和大量出血，也可能导致血小板增加量不大 ¹¹⁴ 。因此，患者发生同种异体免疫的首次记录是至关重要的，因为这类患者的管理方式与其他原因导致血小板输注无效的患者不同。约90%的发生同种免疫患者会出现抗HLA的同种异体抗体，可通过淋巴细胞毒性试验或血小板抗体检测明确 ^82,115,116 。专家组一致认为所有符合上述定义的血小板输注无效患者均应进行这样的抗体研究以明确同种异体免疫的诊断。

临床问题11

应当如何处理血小板输注无效？

推荐11 同种异体免疫通常是由HLA抗原的抗体引起，只有很少一部分由血小板特异性抗原引起。前述定义的同种免疫性难治性血小板减少症的患者，最好给予HLA-A和HLA-B抗原匹配的组织相容献血者的血小板输注。许多血液供应部门有这些献血者的电子清单。对于以下患者：（1）HLA类型不能被确定，（2）拥有罕见HLA类型，合适献血者很难找到，（3）对于HLA匹配的血小板无反应。可以使用血小板交叉配血技术来识别组织相容性血小板献血者。在许多患者中，这两种技术是互补的。（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。

文献综述与分析 ICTMG进行了关于HLA匹配 ¹³ 和交叉配型 ¹⁵ 血小板输注的系统综述。关于HLA匹配的文献综述纳入了29个非随机研究和一个随机对照试验。关于交叉配型的系统综述纳入了31个非随机研究。基于这一系列证据，ICTMG针对血小板输注无效的低增殖性血小板减少症患者给出了以下较弱级别的推荐：有HLA-Ⅰ类抗体的患者应给予HLA-Ⅰ类选择的或交叉配型选择的血小板输注；有HPA抗体的患者应给予HPA选择的或交叉配型选择的血小板输注；非免疫性因素引起的血小板输注无效患者不应给予HLA匹配选择的或交叉配型选择的血小板输注。 ⁴

ASCO文献综述纳入了另外一个观察性研究：血小板输注无效患者的交叉配型选择血小板。Jia等 ¹⁸ 对193例接受随机单采血小板输注无效的患者进行了回顾性分析。56例(29%)为HLA和/或HPA抗体阳性。在这些患者中，交叉配型相容性血小板比随机血小板有更高的1小时CCIs (8700±4500vs3600±2400; P <0.001)。

临床解释 HLA匹配的血小板在约50%～60%的输注事件中产生了足够的增量。如果可以获得，HLA匹配的血小板通常用于同种免疫性难治性血小板减少症患者的初始治疗 ^85,114 。当选择HLA匹配的血制品时，还应考虑HLA抗原在白细胞（用于确定患者和供体的HLA类型）和血小板上有各种不同的表达。例如，HLA B44或B45不匹配的血小板仍然可以产生满意的约75%增量 ¹¹⁶ 。其他单抗原不匹配的血小板也可在许多患者中产生足够的增量 ¹¹⁷ 。

没有证据显示同种异体免疫患者从不匹配的预防性血小板输注中获益，不产生输血后增量。专家组建议这些患者仅在发生出血性事件时给予血小板输注。有证据表明，如果无法获得HLA或交叉匹配的血小板，重复输注大量的来自随机供体的浓缩血小板也可能使有活动性出血的同种异体免疫患者获益。这可能与同种异体抗体滴度的短暂性下降或随机供体血小板制品偶然的含有一些组织相容性单位有关 ^118,119 。用于治疗特发性血小板减少性紫癜的治疗方法也尝试用于同种免疫难治性血小板减少症的患者，一小部分获得了成功。可能最佳的研究是IV型伽马球蛋白（IVIG），大多数的非随机研究都没能显示IVIG对同种免疫难治性血小板减少症患者的获益。另外，一个小规模的随机安慰剂对照研究没有显示IVIG对这类患者的显著获益。治疗ITP的主要措施皮质类固醇和脾切除也没有显示出对同种免疫性血小板减少症患者的获益，血浆置换也无效。

外部审阅

草稿提交至两个相关专业的外部评审专家。审查意见由专家组复审和被整合到CPGC批准前的终稿。

患者与临床沟通

临床决策应该是一个临床医生和患者之间沟通的过程。临床医生必须提供基于证据的治疗选项，包括获益和风险，必须允许患者表达自己的治疗目标的和喜好。重要的认识是，患者不只是依赖于医护团队获得信息，也经常通过其他网络资源、出版或社交媒体和支持团体等获得信息。

健康差异

虽然ASCO临床实践指南专家推荐代表着疾病管理的最佳实践建议，提供癌症照护的最高水平，特别需要注意的是，许多患者只能获得有限的医疗照护。在美国，医疗照护的种族差距引起显著的这类问题。少数族裔的癌症患者有着不同比例的合并症，有更大的获得治疗的障碍，更可能没有保险，比其他美国人接受低质量照护的风险更大 ^125-128 。许多患者由于地理位置远离合适的治疗设施较少获得治疗。临床实践指南的制定应该考虑这些差异，卫生保健的提供者应努力为这些弱势群体提供更高水平的癌症护理。

伴随多种慢性疾病

制定基于证据的推荐来指导伴随慢性疾病患者的治疗是一种挑战，这些患者可能具有两种及以上的慢性病（称为多种慢性疾病（MCC））。MCC患者是一个复杂和异质的人群，使得在制定特定治疗指南时包含所有可能的情况是困难的。此外，可获得的治疗相应疾病的最佳证据，比如癌症，常常来自临床试验，试验的选择标准可能排除了这些患者，以避免潜在的交互作用或与MCC相关的结果混杂。因此，从这些研究中获得的结局数据的可靠性是有限的，从而限制了专家组对这一异质患者群体制定相应的治疗推荐。

由于许多指南推荐适用的患者存在MCC，任何治疗计划必须考虑到MCC的复杂性和不确定性，需强调关于指南使用和执行共享决策的重要性。因此，在考虑对特定疾病的推荐的治疗时，临床医生应该回顾患者的所有其他慢性疾病，并在制定治疗和随访计划时考虑这些疾病。

执行指南

ASCO指南的制定是为在健康系统中执行。指南的执行需要增强一线执业医师、患者和医护人员的指南推荐意识，在有限的资源条件下提供足够的医疗服务。指南基线盒被设计用于促进推荐的执行。该指南将会通过ASCO实践指南执行网络广泛传递。ASCO指南已公布于ASCO网站，也常会发表在临床肿瘤学杂志和肿瘤学实践杂志。

研究的局限性和将来的研究

正如文中指出的，实体肿瘤患者预防性血小板输注阈值的引人注目的研究较少。同样的，关于血小板减少症患者中进行一些有创性操作的安全性相关信息的缺乏程度是令人失望的。在这些人群中进行随机试验是有难度的，部分是由于严重出血的发生率低，因此需要纳入的患者数量是巨大的。然而，仔细评估接受不同操作的血小板减少症患者的出血发生率可能获得很多信息，因此这样的研究是应该鼓励的。

ASCO相信癌症临床试验对于制定临床决策和提高癌症治疗是至关重要的，所有患者都有参与权。

附加来源

更多信息，包括附加证据图表的数据补充，关于证据质量和推荐强度信息的方法论增刊，幻灯集、临床工具和资源，获取 网址为 www.asco.org/supportive-care-guidelines 和 www.asco.org/guidelineswiki。 患者信息获取网址为 www.cancer.net。 访问 www.asco.org/guidelineswiki 以 提供指南评论和提交新的证据 。