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随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）中的广泛应用，其术后并发症逐渐受到关注。研究表明，TAVR术后一年内多达31%的患者可能出现新发心律失常，其中最常见的是心房颤动（AF）和传导障碍。然而，二尖瓣周围房性心动过速（PMT）作为一种罕见但严重的心律失常，其发生机制和最佳管理策略尚不明确。近期，JACC子刊Case Reports杂志报道了一例75岁男性患者，在TAVR术后1年持续出现PMT，并通过高密度标测发现特定折返环路，成功采用射频消融终止心动过速。一起来看看吧！
一名75岁男性，因持续性、症状性、且对药物治疗无反应的房性心动过速（AT）转诊至我院接受经导管射频消融治疗。
既往有缺血性卒中及由肾硬化症导致的终末期肾病，已接受血液透析7年。一年前，因重度症状性主动脉瓣狭窄（AS）行TAVR治疗，选择了自膨式瓣膜（Evolut FX 26 mm, Medtronic）。
术后恢复期未出现显著并发症，仅短暂出现左束支传导阻滞，后演变为左前分支传导阻滞。当时未记录到AF或AT。然而，术后6个月，患者在透析期间出现阵发性AF，并最终发展为持续性AT（图1）。
心电图（图1）显示非典型心房扑动，提示可能为局灶性折返性AT、心房顶部依赖性AT或二尖瓣周围房性心动过速（PMT）。
在深度镇静（使用丙泊酚和右美托咪定）下行电生理检查和射频消融术。
术前AT持续存在，初始心动过速周长（TCL）稳定在236ms。右心房下部及左心房（LA）后壁起搏后间期分别为428ms和395ms，提示AT起源于LA。高密度标测系统构建的三维图像显示LA的总激活时间为236ms，确认大折返性AT位于LA（图2）。
进一步检查发现，二尖瓣环前壁、侧壁、间隔部及冠状窦（CS）的起搏后间期-TCL分别为18ms、20ms和12ms，接近TCL，而LA后壁的起搏后间期为62ms，表明该大折返绕二尖瓣环旋转（图2和3A）。LA前壁存在大范围低电压区（图3B），在该区域，AT的传导速度减慢（图3A中橙色锯齿箭头所示），且该区域毗邻部已植入TAVR瓣膜（图3A和3C）。
鉴于患者存在既往AF病史以及LA后壁低电压区，实施了以下治疗方案：
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首先完成环肺静脉隔离联合左心房后壁隔离术。随后进行二尖瓣峡部线阻滞，首次尝试即实现传导阻滞。
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二尖瓣峡部消融使TCL延长22ms，但心房激动顺序未改变。
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心外膜间隙位于心内膜二尖瓣线心外膜侧的冠状窦内。消融闭合心外膜间隙，能量释放后AT立即终止（图3D）。
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术后心房起搏未诱发任何心动过速，手术顺利结束。患者症状消失，随访3个月未观察到心律失常复发。
本病例报道了一例罕见的TAVR后PMT。本病例提示，TAVR所导致的心脏结构改变可能与心律失常发生之间存在潜在的机制联系。随着TAVR在重度AS治疗中的广泛应用，其相关并发症，尤其是心律失常事件，受到了越来越多的关注。尽管AF和传导阻滞（如房室传导阻滞）是TAVR后最常见的心律失常，但其他房性心动过速（AT）也可能增加管理难度并影响患者预后。
高达31%的患者在TAVR术后1年内出现新的心律失常，其中非AF性心动过速占据了相当比例。然而，针对PMT这类罕见心律失常的详细报道在当前文献中仍然十分有限。对这些少见心律失常的研究不足，突显了基于病例的证据对深入了解其机制、治疗及预后的必要性。
在本病例中，除了年龄、AS及AF病史等因素外，TAVR本身可能在PMT的发生中起到了关键作用。与外科主动脉瓣置换术（SAVR）不同，TAVR不会直接对心脏解剖结构进行外科操作（如切开或钳夹），但TAVR会对周围心脏结构造成显著的机械牵拉（可通过术中电解剖标测、CT及超声心动图观察到，见图3A-3C，3E，3F），进而改变左心房（LA）的电生理特性。
曾有报道显示在TAVR术中，球囊扩张式瓣膜可导致心包填塞，该填塞是由主动脉旁钙化斑块受到球囊扩张式瓣膜的推挤所致。在本例中，升主动脉扩张可能在LA前壁形成缓慢传导区，进而促进折返环路的形成。这一机制与既往研究报道一致。现代高密度标测系统提供了更精准的诊断与治疗，但由于术后心律失常复发率较高，仍需长期随访，甚至可能需要重复消融或额外抗心律失常药物治疗。
本病例成功通过射频消融治疗TAVR术后PMT，强调了精准标测和个体化消融策略在管理TAVR术后心律失常中的必要性。TAVR可能通过对左心房前壁的物理压迫诱发PMT，强调了术后心律失常监测的必要性，以优化患者预后。
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本病例强调了术后常规心律监测的重要性，尤其需警惕少见的心动过速类型，尽管其罕见，但可能严重影响患者预后。
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需要进一步研究，以量化TAVR术后发生心动过速的风险，并明确可能出现的心律失常类型。
来源：Peri-Mitral Atrial Tachycardia Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: CASE REPORTS. 2024. DOI:10.1016/j.jaccas.2024.102967
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