【TISC专访】Stroke & Vascular Neurology副主编&总编辑王正：无症状性脑血管病管理及DAWN研究启示

DAWN 研究告诉我们什么?

　　近期在第三届欧洲卒中组织大会上公布了美国开展的大型研究DAWN研究，其结果显示，采用颅内动脉取栓的方式将时间窗打开，对于卒中患者，在经过多模影像评估之后发现有大动脉阻塞的患者进行大动脉取栓可很好地治疗卒中。换句话说，用这种方式筛选出的患者若取栓成功，2.8个病例中就有一个有效。这就意味着我们将急性卒中治疗的时间窗可从原来的3小时放宽到6小时甚至进一步放宽至24小时，给很多卒中患者带来了治疗福音。现实实践中很多到医院就诊的患者睡醒后就已经发生了卒中，具体发病时间不清楚。以往对于这些患者我们无法进行任何溶栓或急性治疗，因为可能已经超出其治疗时间窗。而现在，若患者晚上八点上床睡觉中间没有醒来，早上醒来后发现卒中，我们则还有可能进行溶栓等治疗帮其解决卒中问题。

　　此外，DAWN研究告诉我们，多模影像评估是识别可进行治疗患者的一种很好的方法。并非所有患者都在发病24小时内进行溶栓等急性治疗，要进行治疗需具备几个重要条件：患者的弥散灌注要有一定的标准，卒中严重程度需要有一定的标准，需要找到弥散灌注的坏死点，确定其大小以及可以挽救的大脑存活组织的多少。这些只有达到一定的标准才能进行介入治疗，获得良好效果。该研究的意义在于，我们有办法治疗24小时之内急性发病的卒中患者，但这些患者需要达到一定的影像模式和标准才能获得很好的效果。

无症状性脑血管病需要他汀治疗吗?

　　现在认为，无症状的定义之前如果没有很好的影像的话是不存在的，正是因为有了核磁共振等影像学技术，我们发现无症状脑血管病患者的影像也存在很多变化。虽然患者在临床上没有卒中的表现，但大脑中却发生了一定的变化。这种变化体现在三个方面：第一，无症状的脑梗死；第二，微出血点；第三白质病变。这三种病变被定义为无症状性脑血管病。我们现在发现老龄及长期有风险的患者容易发生上述病变。这些患者虽然临床上没有表现，但影像上已经存在了脑血管病。无症状性脑血管病的危险因素包括高血压、年龄增长、高脂血症和高血糖。另外，需强调，对于某些所谓的无症状性脑血管病患者，也可能是因为我们在诊治过程中未能针对症状问清楚或问仔细，但无论如何其大脑的变化已经形成。就无症状性脑血管病而言，大脑的变化先于临床症状之前而发生。现在认为，这是一种需作为一级预防的标准。无症状性脑血管病患者发生临床卒中的风险可达一般人群的1~3倍，需要积极预防，这就需要很好地控制风险因素。控制风险因素最关键的方法之一是控制血脂；控制血脂最好的方法之一是应用他汀类药物。在饮食及运动等生活方式干预基础上加用他汀类药物是很有效果的。

无症状性脑血管病需要抗栓治疗吗?

　　抗栓治疗有几种方式，但有不同的定义。一般来说，大多数情况下抗栓治疗以应用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑）为主。对于无症状性脑血管病患者，我们认为抗栓药物用于其一级预防还是合适的，起码可从阿司匹林开始。就一级预防而言，卒中风险高（包括年龄较大，有其他风险症状如高血压、高血糖、高血脂或肥胖）的患者应用抗栓药物的效益比会比较好，应用抗栓药物是比较合适的。