CSA2017｜大道至简，轻松行冻——中国应用冷冻球囊的临床经验分享

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-06-11 22:24

正文

2017年6月10日，来自中国的冷冻球囊临床应用经验分享讲座于中国医师协会心律学专业委员会全国学术年会（CSA2017）期间举行。大会主席亚太心律学会主席、中国医师协会心律学专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院张澍教授以及中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员、四川大学华西医院黄德嘉教授分别作了开幕致辞及总结。主持点评专家包括新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授、南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授以及温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授。受邀演讲的专家有上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群教授、河北医科大学第二医院谢瑞芹教授以及武汉亚洲心脏病医院张劲林教授。三位专家分别结合自身应用体验，介绍了各中心应用冷冻球囊的现状及经验。

演讲伊始，张澍教授在开幕致辞中指出，大道至简，殊途同归。事实上，对于绝大多数的疾病而言，治疗措施都是在探索中前进。从消融结果、代价以及期望值的角度来说，射频消融并不是房颤导管消融最佳的选择。因此，冷冻球囊以简单、方便、快捷、疗效显著的姿态登上舞台。接下来演讲的三位专家均是努力探索该技术的应用并初步总结了中国应用冷冻球囊情况的先行者。

吴立群：冷冻球囊导管消融治疗心房颤动——来自上海瑞金医院的经验

来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的吴立群教授是中国最早开展冷冻球囊的专家之一，具有其独特的应用经验。会上，吴立群教授分享了瑞金医院应用冷冻球囊治疗房颤的情况。吴立群教授指出，肺静脉隔离（PVI）是房颤消融的重要目标，而采用射频能源的逐点消融和冷冻球囊消融是当前房颤治疗的两大标准消融方法。其中，冷冻球囊操作步骤主要包括：（1）将导引钢丝送至靶肺静脉；（2）于左房内充气和定位；（3）封堵和消融。

瑞金医院对冷冻球囊消融治疗阵发性房颤（PAF）的临床应用及安全性进行了研究，纳入2013年12月至2014年12月PAF患者107例，平均年龄为59.63±10.11岁，左房内径为39.0±3.7 mm。研究发现，术后急性期无房颤的患者后期复发比例亦较低。随着病例数增加，平均手术时间减少。另外，相关研究结果显示，冷冻球囊消融与射频消融PVI成功率相当，而冷冻球囊消融手术时间短（108±30 min vs. 142±36 min）， X线曝光时间较长（16.4±4.8 min vs. 6.5±2.8 min）。此外，瑞金医院也参加了德国正在进行的FREEZE队列研究，在纳入37个有经验的电生理中心（≥50例射频消融或≥50例冷冻球囊消融）中，瑞金医院消融样本量（n＝209）排名第五。中期结果显示，冷冻球囊消融治疗PAF的效果优于射频消融。

吴立群教授也总结了影响冷冻球囊的相关因素，主要包括：（1）肺静脉分支的变异；（2）球囊大小；（3）封堵情况；（4）冷冻温度；（5）封堵温度；（6）复温时间；（7）冷冻次数；（8）消融至PVI的时间；（9）迷走反应及其作用。

总之，研究资料及临床实践均证明，冷冻球囊是隔离肺静脉安全、有效的手段。对于初学者而言，学习曲线短，而对于患者而言，耐受性更好。因此，若治疗PAF的目标是隔离肺静脉，那么冷冻球囊会是一个很好的选择。

谢瑞芹：常怀敬畏之心，做好冷冻导管消融技术

来自河北医科大学第二医院的谢瑞芹教授分享了冷冻导管消融技术的实战体会。谢瑞芹教授指出，导管消融是治疗房颤的重要手段，但选择消融策略尚需考虑房颤的类型、左房大小、房颤病史、心血管病程度以及患者意愿等因素。冷冻导管消融作为治疗房颤的新技术，具有以下特点：消融时导管的接触、稳定性好；安全性相对高；内皮破坏程度低，血栓形成发生率低；患者术中痛苦较少；学习曲线相对短。有人认为，冷冻球囊治疗房颤是“极简单”的技术，学会穿房间隔就会做冷冻消融。谢瑞芹教授指出，事实并非如此。原因在于房颤肺静脉常不规则，而且若处理不恰当会出现很严重并发症。因此，需要怀有敬畏之心来开展冷冻球囊消融术。冷冻球囊消融治疗与其他任何手术一样，需遵循以下原则：（1）提高安全性，尽量降低或避免并发症；（2）尽量提高成功率，降低复发率。

冷冻消融可能的并发症主要包括：血管并发症；气栓和血栓；心包填塞；膈神经损伤；心房食管瘘；肺静脉狭窄等。在提及提高冷冻消融的有效性时，谢瑞芹教授总结的要点包括：（1）提前做CT，观察肺静脉形态，看有无畸形、多支、共干及血管过大等。（2）遵循尽量“同轴和封堵”原则。（3）调整Achieve电极，尽可能看到电位。（4）若60 s后电位消失，可以补冻一次；若100 s电位仍不消失，则可停止此次冷冻。（5）对于复杂的肺静脉，具体问题具体分析。与此同时，需要采取措施尽量减少冷冻球囊消融X线曝光量。

谢瑞芹教授所在中心对已完成冷冻球囊消融的138例PAF患者进行了分析，一代球囊70例，二代球囊68例。23 mm球囊56例，28 mm球囊82例，其中二代球囊均为28 mm球囊。研究结果表明房颤复发率较低且并发症也较少。

总之，房颤是常见的心律失常之一，具有较大的危害性。射频消融和和冷冻消融各有特点，冷冻导管消融是积极的治疗方法之一。但应以严谨的态度对待冷冻消融技术，最大限度减少并发症、提高成功率。

张劲林：冷冻球囊给房颤消融带来了什么改变？

来自武汉亚洲心脏病医院的张劲林教授结合自身应用体会介绍了冷冻球囊给房颤消融所带来的变化。张劲林教授指出，逐点消融在技术上存在较高挑战，不易实现连续的接触和导管稳定性，因必需的导航和标测系统而复杂，手术时间、操作方法和临床疗效不一致，同时学习曲线长、成熟的电生理医师培养时间长。而冷冻球囊消融需要50例便可通过学习曲线，绝大多数术者对左上、下及右上肺静脉轻车熟路，尤其对射频消融而言最难的左肺静脉隔离。与一代球囊相比，二代球囊手术时间和曝光时间缩短，手术难度进一步降低，更重要的是肺静脉恢复率明显降低。

在手术安全性方面，射频消融肺静脉狭窄发生率其实远高于我们想象，尤其是二次或多次手术患者，而冷冻消融最大程度保持了肺静脉口部的完整性。此外，心包填塞是射频消融技术无时不在的威胁，尤其是新手和应用非压力导管时，而冷冻消融理论上心包填塞概率为零。冷冻球囊只要规范操作和使用大球囊，膈肌麻痹率很低，同时射频消融并非无膈肌麻痹。目前冷冻消融的最大的局限性是适应证窄。比如，消融复发患者更适合射频消融。因此，冷冻球囊需要深厚的射频消融功底为后盾。

武汉亚洲心脏病医院对500例冷冻球囊消融患者研究发现，并发症少。二代球囊治疗PAF的手术时间为55～90 min，X线曝光10～25 min，50～300 mGY。但是随着技术的改善，这一指标还在下降。武汉亚洲心脏病医院对冷冻消融肺静脉以外心房基质进行了初步实践发现，单一的冷冻消融系统缺乏有效的检验消融线径双向阻滞的手段及补充消融的手段，至少有一部分患者缺乏肺静脉以外心房消融高效损伤的证据，对术中出现的房扑房速也缺乏有效手段。

张劲林教授总结道，二代冷冻球囊隔离肺静脉效率不劣于射频消融成熟术者，但其学习曲线短、安全性超高的特点是射频消融所无法比拟。冷冻消融虽然并未带来房颤消融策略的改变，但它成功地改变了房颤消融的局势，为大量培养房颤消融合格术者，安全推广房颤消融工作提供了可能。未来冷冻消融在逐步降低手术成本的前提下可在中、小医院推广，而电生理大中心将坚守射频消融技术的阵地，承担起持续性房颤、复发病例及更复杂心律失常消融的重任。

小结

最后，黄德嘉教授在总结中指出，虽然行业内也存在着所谓的“冰与火”的争论，但是两者各有千秋，最终的目的都是使患者获益，因此需要互相包容。另外，从以上三个中心的应用经验来看，冷冻球囊消融技术具有学习曲线短、手术时间短、成功率高、并发症少及患者接受程度高的特点，在不影响疗效的同时将复杂的手术变得更简单，这些都符合我们对先进技术的要求，值得临床广泛学习和推广。

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