本文作者：Origami
深夜急诊，破门而入的一位病人，让见惯了生死的急诊科医生们也毛骨悚然
：这位 51 岁的患者因酒精中毒而昏迷不醒，在毫无意识时，他被爱犬生生啃下来半张脸。
整张脸血肉模糊，不仅失去了整只右眼，左眼也早已破败不堪。
在随后的抢救和治疗中，尽管医生尽全力保住了患者的性命，也为他进行了面部
和眼睑的重建。但如何让患者恢复正常视力，却变得非常棘手。
患者
接受了右侧眼球摘除术，然后使用筋膜皮瓣和颊粘膜（BM）移植物进行了面部和眼睑重建，
图源：
参考资料 1
解剖意义上的修复并不能让患者恢复从前的眨眼机制和正常的眼睑。患者眼表形成进行性疤痕，干眼症极其严重，还伴有反复发作的细菌性角膜炎。
在修补手术后，患者的视力恶化得飞快，复诊时还发现了白内障。一些针对性治疗如超声乳化等并没有起到什么作用。
由于存在着进行性角膜瘢痕，他的视力不可避免地继续下降，仅剩的一只眼睛与失明无异。
患者的眼表情况太复杂了，任何类型的角膜移植术都极有可能失败。眼科医生们商量许久，最终决定了一个大胆的想法——
整个牙眼移植的手术需要深度跨学科合作完成，牙科医生与眼科医生共同担当手术主力。手术大致分为两个阶段。
在手术的第一阶段，眼科医生首先上阵，
他们要先在患者的眼睛上做一个适合移植环境的人工角膜
：
医生先对患者眼睛表面的疤痕组织进行完全切除，之后从口腔颊粘膜（buccal mucous membrane）内侧取出部分组织覆盖于眼表。让坚固的粘膜表面足以包裹并保护住即将移植过来的「牙齿眼睛」。
与此同时，牙科医生也没有闲着。他们要评估患者的口腔健康环境，挑选出一个健康到足以使用的牙齿，把这颗牙齿和周围完整的牙槽骨进行摘除。
根据手术经验总结，犬齿的牙根最长最大同时牙槽骨的质量最高，是移植的最优选择。
之后，医生团队需要将牙齿打磨成立方体并在中心钻一孔洞。再把一种人工角膜装置「光学柱」植入孔中。
整个牙齿移植物至少要保持有 1mm 的牙本质边缘，以防止将来在移植中被慢慢同化。「牙齿眼睛」做好后，将会被放置于患者的眼袋、脸颊或者是肩膀，使「牙齿眼睛」能够生长组织并形成新血管。
大约在 2～4 月后，医生再次对移植物进行评估，如果它新生的血管与组织足够良好和稳定，
手术
就将进入
第二阶段：把牙齿安装进眼睛，让患者重获光明。
医生会先打开被脸颊粘膜层覆盖的眼睛，在角膜处切开一个圆孔，取出原本的虹膜、晶状体和前玻璃体。再从原来寄生部位取出牙齿组织，将它植入眼睛并重新用脸颊组织覆盖。
当光线能够穿透人工光柱传输到眼底的视网膜时，患者能恢复清晰视觉。这也意味着牙眼手术的大功告成。
之前那位被狗咬伤双眼的可怜患者，就是通过这个手术重新恢复光明。
手术三个月后，他的最佳矫正视力（BCVA）为 20/80，六个月时达到了 20/30。
尽管术后 3 年里，因为被狗咬掉了眼眶组织和上直肌，患者的牙眼移植物发生了向下倾斜的特殊并发症。但经过重新缝合，他的视力并没有收到太大的影响。
术后四年评估中，他的眼镜视力仍保持 20/30。
用牙来做眼睛的骨齿人工角膜移植术（Osteo-odonto keratoprosthesis，OOKP），虽然乍一听十分新奇，但事实上，它早在上个世纪 60 年代就已被创立。
角膜疾病一直是失明的主要原因。但它的流行病学非常复杂，涵盖了多种传染性和炎性眼病。
严重角膜疾病一般可通过穿透性角膜移植术进行角膜移植治疗。然而，
当眼表严重受损时，穿透性角膜移植术有很大几率可能失败。
人工角膜几乎是这些病情复杂患者恢复视力的唯一希望。
当时专为良好眼表、完整泪膜和眼睑而设计的角膜假体虽然工艺成熟，但预后较差。
很多患者在移植后会出现严重干眼症，甚至会造成角膜脱落，在万般无奈下重回黑暗世界。
是时，一名意大利医生提出了脑洞大开的想法：为什么不用牙齿当做人造角膜的载体呢？
这位意大利医生认为，用牙齿做眼睛是真正意义上由人体活体组织制成的自体移植物，可以较好地解决免疫排斥问题。
同时，
牙本质由于其较少的新陈代谢，骨吸收的发生极其缓慢，可以很长时间保持牙眼移植物的稳定性。
身体其他部分的骨头如肋骨胫骨也可做一时之选，但都不如牙齿理想。
一项长达十年的研究显示：OOKP 手术后 10 年的估计功能存活率为 49％，而采用胫骨做眼睛的存活率为 25％，差异显著。
此外，用胫骨做眼睛的患者术后 10 年发生术后并发症的可能性（65％）明显高于牙眼移植患者（40％）。
为什么牙齿做移植物的稳定性如此优秀？还有一个重要原因来自
牙齿的防降解能力
。
最近几年生物陶瓷技术高度成熟，有医生团队一直试图用生物陶瓷来替代牙齿进行新一代 OOKP 手术。
然而研究发现，
虽然在正常生理 pH 下，生物陶瓷降解速率可以和牙齿与骨骼不分伯仲，但在较低 pH 下，生物陶瓷的降解速率会大大提高。
同时，接受 OOKP 手术的患者大多是眼表条件极差或者自身情况敏感的人群，眼部发生感染的几率很大，
而生物陶瓷在发炎组织中的退化率要远高于骨骼和牙齿。
在 OOKP 手术研发之初，医生只以牙齿及牙骨承托人工角膜，由于没有养分供给牙齿，钙质极其容易流失令牙齿坏死导致人工角膜移位。
但随着几十年的不断钻研及改良，如今的 OOKP 手术已经高度完善。
有文献报告在 5 年的随访中牙眼移植的患者的保留率高达 100％ 。另一项平均
随访 15 个月的研究也发现 50 例牙眼移植手术的的解剖学成功率为 96％。
裙边（skirt）材料的改进也进一步促进了人工角膜的发展。OOKP 有一定的骨吸收风险，但在最近的实验室研究中已经评估出了一种合成替代品。这种复合的水凝胶材料可以被用于模拟牙槽板。实验表明，这种材料被植入兔角膜体内时不会引起免疫或炎症反应，或许可以成为未来角膜假体的潜在新裙边材料。
虽然牙眼移植手术有诸多优点，但由于操作极度繁琐，对跨学科的技术要求很高，在推广和开展上一度陷入困境。据 2015 年中科协报道，
当时在国际上能开展此项手术的眼科中心不超过 10 家。
2005 年 4 月，我国香港和汕头分别开展了 OOKP 手术，帮助四名失明病人完成了第一和第二阶段的治疗，一时轰动眼科医学界。
虽然我国在 OOKP 手术的应用上早有先例，但最近几年相关手术的报道却一直少见。
有研究认为，我国角膜假体的发展起步较晚，仅有寥寥几家大型医院可以独立开展相关手术。同时，我国因严重损伤导致失明的患者多有因病致贫情况。
有限的经济条件无法对牙齿进行有效护理，这些患者在进行牙眼移植时可能会面临着无牙可用的窘境。
2012 年我国广东省一医生团队引进了一种新型 OOKP 手术：Iakymenko 角膜假体移植术。
这种手术方式，
使用耳膜软骨进行角膜移植物的构建
，使患者角膜和耳软骨充分融合。目前已有五位失明患者接受相关手术，8 个月到 10 年内的随访都没有发现严重并发症。
虽然 Iakymenko 术依然是一个操作难度较高的复杂手术，但相比于 OOKP 来说，对医生团队已经友好了许多。
致谢：本文经
浙江大学医学院附属第二医院眼科中心、
浙江大学眼科医院副院长
晋秀明教授
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