医疗险只要是既往症就不赔吗？不一定，符合这两点就必须赔

在支付宝好医保长期医疗开通智能核保功能的第一时间，保哥发过一篇测评文章。

支付宝好医保长期医疗开通了智能核保，就完美了吗？

有位读者朋友在保哥的这篇文章下留言，问了一个问题，保哥觉得很有代表性，就做了置顶回复。

但是这位朋友，看到了我的回复解释后，对于医疗险中的“既往症免责”依然困惑。因为他在另外一个保险公众号，同样是写支付宝的好医保长期医疗，看到了这样相反的观点：

言之凿凿，于是，搞得这位朋友很迷茫，一再向这位“爷”询问。

按照“爷”的说法，针对一种疾病，核保结果标准体承保和除外责任承保，其结果本质都是一样的，只要属于既往症就拒赔。 因为“所有医疗险都除外既往症，看免责条款，这是行业默认的”

真的是这样吗？那还要核保有啥用？

今天保哥就来从专业角度，为大家详细讲讲这个医疗险既往症的问题。

医疗险的责任免除条款里都有这两项内容：

【 遗传性、先天性疾病 】 和 【 既往症 】

遗传性、先天性疾病很好理解，是一出生就具有的疾病。和既往症一样，都是投保前就已经存在的。

而商业保险承保的必须是“可保风险”，

什么叫可保风险？

可保风险就是保险公司“可以保的风险”，它有很多条标准，其中最重要的一条就是： 这个 风险要具有不确定性 。

通俗地讲就是：保险保的是“ 未知风险 ”。这个风险会不会发生，什么时间发生，必须是不确定的。

而遗传病、先天病和既往症，都属于已经发生的疾病，对保险公司来讲是“ 确定的风险 ”，所以是不保的。

并不是所有的投保前疾病都叫“既往症”的。

这是尊享e生百万医疗险里关于“既往症”的释义，可以代表保险公司对于既往症的认定标准：

1、保险合同生效前， 医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（大白话：有病一直没治好）

2、保险合同生效前， 医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况 ；

（大白话：有病没根治，经常反复）

3、保险合同生效前， 未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

（大白话：虽然没严重到去医院看，但是已经出现症状，随时有可能需要治疗，例如：关节炎、腰椎间盘突出）

根据上面关于既往症的定义，我们也可以引申出【不是既往症】的标准：

经过医生明确诊断和治疗后，症状完全消失，中间无反复，无用药情况。

比如，之前感冒发烧引起肺炎住院，经过治疗完全好了，中间也没有反复，那么这次肺炎就不属于既往症，投保后，如果再次发生肺炎的情况，是应该理赔的。

既然已经明白了关于“既往症”的定义和标准，那么我们再来谈论一下，上面那位粉丝朋友的困惑：

经过核保，可以标准体承保的一些“既往症”，会不会在出险后依然被保险公司以“既往症”的理由拒赔？

保哥的观点是：不会！

依据有2点：

核保，首先是客户履行“如实告知义务”，针对保险公司询问的健康异常情况进行告知。

然后，保险公司对于客户如实告知的健康异常情况，包括既往症情况，一般会给出4种核保意见：

2、3、4项核保意见，都是以【特别约定】的形式出现在保险合同中。

例如，对乙肝小三阳的加费承保，或者除外肝病责任承保的核保意见，都会写在保单首页的【特别约定】栏里。

别小看这小小的一栏，这在保险合同里，属于重要的一项契约。

这里所说的【 基本条款 】就是由保险公司事先拟定并报备中国保监会备案的产品条款，是一份格式化文件，一经备案就不能变动。

每一款产品都可以在保监会官网查询的到。

保险双方当事人如果有与保险基本条款不一致的约定，就是用“ 特别约定 ”的形式在保险合同中体现， 相当于保险双方对于基本条款的修正、变更。

特别约定的法律效力是大于基本条款的。

“既往症免责”是基本条款的格式化内容，但是如果客户如实告知的既往疾病经过核保后， 保险公司同意以标准体费率正常承保，就相当于保险公司和被保险人之间达成了“特别约定” ，这个按标准体理赔的法律效力是要大于“既往症免责条款”的。

所以按照一开始那位“爷”举的例子：

这个观点对错与否，就显而易见了。

再从另一个角度，也可以证明上述观点的错误。

弃权和禁止反言原则 是保险活动所需要遵守的重要法律原则。在保险合同的订立过程中，如果合同的一方已经放弃其在合同中可以主张的某种权利，则不得再向对方主张这种权利。

通俗的讲：

客户已经就自己的既往症进行了如实告知，保险公司也同意以标准体正常承保，就是相当于保险公司 放弃了“这个既往症免责”的权利 ，那么，一旦在保险合同生效后，也就不能再以这个既往症免责的理由而拒赔。