对话周彩存：肿瘤免疫治疗春天虽至，挑战仍在, 选对病人很关键！

周彩存： 近期预计有两款PD-1类抑制剂在国内获批上市，BMS的Opdivo（O药）可能在今年年中上市，默沙东的Keytruda（k药）可能会在19年上市。除了这两个进口PD-1抑制剂外，有三到四个国产药物也可能在国内获批上市用于肿瘤免疫治疗。PD-1抑制剂类药物的研究发展，尽管落后于国外，但是仅有两三年的差距，相比与其他药物治疗落后四五年甚至更多的情况，免疫治疗药物落后的并不多。我们在这个领域追赶的还是非常快，我相信这些药上市以后，会造福于中国的患者，使更多的中国患者得到有益的治疗，生命得到延长，这是我们专家期待的，同样也是更多病人期待的。

周彩存： 免疫治疗有效，但绝对不是对所有人都有效。以肺癌为例，如果不加以选择直接用于治疗所有肺癌病人，只有20%的人群无效，而另外80%的病人不会得到客观缓解，肿瘤并没有明显缩小，并且用到的药物价格很昂贵， 所以选择病人尤为重要。选择病人绝对不是盲目地选择，不能说因为你长得漂亮就给你用，长得丑就不给你用，不能说肿瘤长的大就用，肿瘤长的小就不用，一定要有客观的指标。 例如，我们把肿瘤组织取出来，检测PD-L1的表达水平，表达水大于50%的时候，我们用Keytruda单药治疗，往往能取得比化疗更好的效果（更好的PFS和更长的OS）。所以现在的证据告诉大家，假如PD-L1的TPS大于等于50%，这种病人优先选择的治疗应该是免疫治疗，而不是化学治疗。先用免疫再用化疗，比先用化疗再用免疫治疗，病人的PFS会好很多。这就告诉大家，在免疫治疗的时代，假若病人适合一线免疫治疗，那么一定要使用免疫治疗。

那在这个（总的）指南当中，我们需要检测PD-L1的表达，检测需要标本和检测平台，而国内检测的平台，并没有准备地非常好，国外有四家不同的检测平台，来检测PD-L1水平；而在国内，这方面的工作仍然处在研究水平。 PD-1抗体马上要在国内上市，所以我们希望检测平台赶快得到国家批准，赶快建立起来。 但是PD-L1的表达水平是不是能解决所有问题? 不是的，有的病人PD-L1低表达甚至不表达，免疫治疗也有效，这就说明还有其他的分子标志物。我们想得最多就是肿瘤突变负荷（TMB），TMB越高，就意味着肿瘤产生的新生抗原越多，诱导肿瘤积极产生抗肿瘤免疫的机会越多，这方面应该是相辅相成的。 然而用TMB来指导临床研究，我们还缺乏前瞻性的临床研究。很多回顾性数据告诉大家，假如TMB比较高（大于2/3位）, 病人用免疫单药（PD1-1/PD-L1抗体）进行治疗效果会好（PFS/OS更长），这告诉我们TMB跟疗效之间有相关性，TMB可能是疗效预测的分子标记物。 知道这么多，我们国内的厂家应运而生，很多检测公司都开展了突变负荷的检测，但是我们存在什么问题，存在的问题是每家检测公司，每家检测平台，panel检测的基因数目，检测基因水平，检测的深度都不一样，没有统一的标准。我们很多人关注了TMB疗效的相关性，但是我们并未倾向性地做一些临床研究，中国人的突变负荷跟国外有没有差别，我们中国人的突变负荷和疗效相关性怎么样，我们缺少客观的数据，究竟多大的panel能跟全外显子测序的结果存在很好的相关性，我们的数据还是不多。尽管数据不多，我们厂家很积极的把这种数据推到临床中去，推进临床发展。我们看到很多报告，有的专家讲，这个病人突变负荷高应该用免疫治疗，我想这是存在风险的，风险在哪呢，假如这个病人突变负荷高，（预计）免疫治疗会有效，要是没效甚至产生不良反应呢！ 这需要引起我们的注意。

我们希望检测公司或法定部门能制定一个检测的评判标准，我们要检测突变负荷，采用NGS来做应该检测多少个基因，检测这个平台跟疗效有没有相关性，跟全基因组突变负荷有没有相关性，我想这个数据得出来以便于我们将来能更好的指导临床。所以突变负荷是一个方向，但是突变负荷背后的因素是新生抗原，有很多公司提出用新生抗原来指导免疫治疗，但是告诉大家新生抗原比突变负荷研究往前走了一步， 但是问题在哪，我们缺乏更多的数据，我们需要疗效的数据，需要临床研究来证实新生抗原或者突变负荷能不能预测疗效，这是我们将来一定要做的，而且是我们迫切需要解决的问题，这也是国内关于分子标记物重要的研究方向。