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政策要求今年农村家庭签约服务覆盖率要达到30%，重点人群覆盖率达60%以上，2020年达到全覆盖。为此基层管理部门将此作为村医年度重要工作与绩效考核挂钩，要求村医必须按时圆满完成。那么，目前村室村医有充足或应该的条件实力完成任务么？笔者认为，不一定！
先看看政府家庭签约服务政策精神与安排设计。3月28日召开的全国医改工作电视电话会议提出“以需求为导向做实家庭医生签约服务”。首先要摸清底数，面向有需求的人群提供服务，可以从高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍这样的重点疾病入手，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，让有需求的群众得到及时、便捷、周到的服务。其次要细化方案，完善签约的机制，要明确签约的组织方式、签约形式、服务内容、考核办法，做到可操作、可督查，还要落实好家庭医生的配套政策，把签约多少、服务好坏与医生收入挂钩，激发医生活力。三是要把握进度，提高服务质量，今年重点人群签约率要达到60%以上，但不得盲目追求签约率，不得采取下任务、搞运动的方法，不得搞强迫命令，让群众自愿签约。
无疑该项工作任务重，时间紧。笔者查阅大量有关资料并实地调研分析发现，目前农村开展并按要求完成家庭签约服务，有以下几个问题需尽快解决处理：
1、村医数量少，需增加村医千人比或操作对象
130多万村医（全科医生仅为17.2万）要与6亿农民签约，难以支撑全面推进签约服务任务进程的需要，且村医年龄偏大，整体体力差。原阳县780名村医与10多万农户签约，难以应对和圆满完成签约内容及质量要求，并且60岁以上村医占50%。这只有考虑增加村医千人比，让个体诊所及多点执业人员参与合作完成。但目前全县多点执业为零注册，没考虑个体参加。
2、村医缺乏积极性，需想法设法尽快提高村医主观意识
待遇低、补助少或不能按时及时到位影响村医工作积极性，对家庭签约服务有怠慢心理情绪。这就要有关部门严格按中央政策及有关制度合理提高村医待遇，及时发放各种补助，对克扣、截留、挪用村医补助机构及人员严肃处理；更为重要的是考虑解决村医的身份、养老及职业保险问题，这是影响村医职能发挥特别是签约服务开展的的最重要原因。
3、村医质量参差不齐，需尽快提高整体专业水平
目前村医的专业水平有限，相互有差别差距，但签约服务要求较高，标准一样，这影响签约效果与百姓希望，也影响以后签约比例及成效。这需要对村医规范化培养，包括转岗培训，提高提升他们的整体专业服务水平能力。这就需要管理部门制定具体的方案、措施并付诸行动，特别是将签约服务作为必须、重点培训项目。
4、缺乏百姓乐于接受的签约包，签约有困难
除了宣传不到位、力度小，农民对签约服务知晓率低、不理解外，黄河滩区农民的知晓率不到10%，卫生院职工也仅50%，而且目前还没有让农民明白并愿意接受的“签约包”。部分地区设计的签约包项目繁多，部分项目与公卫、健康保健重复，农民不愿签约有偿服务。许多卫生院要求村医必须完成年度指标任务，但签约的政策前提是农民自愿。怎么办？需进一步明确职责部门，加大宣传力度，同时有关职能部门尽快设计出农民喜欢、适宜村医操作的、简单明了、有实际意义的“签约包”，其中没有与公卫、保健重复项目。
5、村医专业能力及服务范围受限，需尽快解决
截至去年底，全国60岁以上老年人口达到2.3亿，而老年慢病、妇儿、精神病等又是重点签约人群，但他们的签约服务有别于一般的健康保健，可目前村医主要从事公卫、健康保健等，难以胜任签约职能，且有些项目如精神病管理又是越界服务。这需要对重点签约人群专业医疗进行培训，考虑扩大村医的执业范围，同时考虑重点人群与多点执业专科医师的连带关系，让他们负责部分人群的签约服务。
6、药品、设备仪器缺乏，签约信誉度低，完成任务难
目前村室医保基药品种、数量虽有了增加，但签约服务中的慢病特殊用药种类及用量仍受限制；村室缺乏基本必须医疗设备，比如原阳县760家村室显微镜拥有率不到5%。许多签约者检查仍需到卫生院或县级医院，签约村民及村医均不愿接受。这需政府尽快予以调整和配备必须医疗设备仪器。
7、信息化建设落后，部分签约服务落实难
按签约包职能要求，部分签约农户及特殊病人的医疗观察治疗，受交通、距离或村医个体能力影响限制，效果可想而知，需要信息化扶持。但目前政府除了村室基础设施建设外，仅边远地区个别村室有远程医疗，其他信息化建设几乎空白。河南省原阳县20多家医疗机构仅有2家县级医院开展信息化服务。因此，要保证达到签约合同让农民放心、高兴，就必须加强村室信息化建设，至少要考虑多村室合并，用信息化来保证村医的签约信誉。
村医队伍薄弱，没有积极性，专业能力差，农民对签约不了解、不配合，加上村医执业受限，药品、设备器械不足，又没有信息化的支持，这些问题不解决处理，可以说，按时、保质、保量完成农村家庭签约服务，很难像个别领导想象的那么简单，容易。望有关部门尽快付诸行动、协调解决！
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附全文 关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知
国卫基层函〔2017〕164 号
各省、自治区、直辖市卫生计生委、医改办，新疆生产建设兵团卫生局、医改办：
为贯彻落实国务院医改办等7部门《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）有关精神，现就做实做好2017年家庭医生签约服务工作通知如下。
一、合理确定工作目标任务
2017年，以省（区、市）为单位要在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作，签约服务人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。力争实现全部建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。各地要实事求是、科学合理地确定本地区签约服务年度任务目标，不得盲目追求签约率，不得采取搞运动的方法，不得搞强迫命令。要确保签约服务的质量和效果，注重居民的获得感。
二、明确家庭医生签约服务内容
家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、老年人、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。各地要结合本地实际情况，设计针对不同人群多层次、多类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等服务，满足居民多样化的健康服务需求。在家庭医生签约服务内容设计中要充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用。
三、加强家庭医生团队服务能力
基层医疗卫生机构要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员组成家庭医生团队，在不具备条件的农村地区，可遴选符合服务能力要求的乡村医生与乡镇卫生院临床医生组建服务团队。要明确团队各成员职责分工，加强团队内成员合作，形成团队合力。各地要大力开展基层医疗卫生服务能力提升年活动，以建设群众满意的乡镇卫生院和优质服务示范社区卫生服务中心活动为抓手，着力提升基层医疗卫生服务能力。要积极推进全科医师规范化培训和助理全科医生培养，对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师进行转岗培训，实行全科医生双注册制度等措施，有效扩充全科医生队伍。要加强医联体建设，推动优质医疗资源下沉，医联体内的大医院要定期派专家下基层，通过驻点服务、会诊、带教等方式，帮助基层提升医疗技术水平。鼓励专科医生加入签约服务团队，为家庭医生提供技术支持。
四、完善家庭医生签约的激励机制
各地要研究制定调动医务人员积极性的激励措施，协调相关部门探索完善基层医疗卫生机构绩效工资制度，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。要完善基层医疗卫生机构内部激励机制，将提供优质签约服务、维护群众健康的责任落实到家庭医生个人和团队，推广标化工作量做法，将签约人群服务利用情况以及服务数量、质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，鼓励多劳多得、优劳优酬。要拓宽家庭医生职业发展路径，在编制、人员聘用、在职培训、评奖推优等方面重点向承担签约服务工作的人员倾斜。增加基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，将签约服务评价考核结果作为晋升的重要因素。对成绩突出的团队和个人，以适当形式予以表彰、表扬和宣传。
五、完善吸引居民签约的优惠措施
各地要协调相关部门，统筹各方资源，制定便民、惠民、利民的签约服务措施，提高居民参与签约服务的主动性和自觉性。要改善基层医疗卫生机构服务条件，配备家庭医生签约服务必需设备。家庭医生团队应当主动拓展服务内容，优化签约服务流程，完善服务模式，根据基层服务能力和需求，为签约居民提供上门服务、错时服务、预约服务等，方便签约居民就诊。要赋予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源。适当放宽基层用药目录，尤其是常见慢性病用药，要与上级医院有效对接，对于签约的慢性病患者，要赋予家庭医生开具长处方权利，酌情延长单次配药量。鼓励各地大力发展区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中心，提升基层辅助诊断能力。
六、落实和完善家庭医生签约支持政策
地方卫生计生行政部门、医改办要积极协调有关部门落实和完善推进家庭医生签约服务的政策保障措施。要合理确定签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担。要充分发挥医保基金的支撑作用，给予签约居民提高报销比例、连续计算起付线等优惠措施，推进基层医疗卫生机构门诊统筹按人头付费等支付方式改革，探索对纵向合作的医联体实行医保总额付费，结余资金可部分用于家庭医生签约服务奖励。要拓宽筹资渠道，协调有关部门加大财政资金对签约服务的支持力度，合理调整与签约服务相关的医疗服务项目和价格，体现家庭医生劳务价值。积极引导居民投资健康，探索商业健康保险支持签约服务，发挥养老、残联、公益资金等社会资金的补充作用。
七、强化签约服务信息化支撑
各地要借鉴上海市、浙江省杭州市等地在信息化建设、软件设计等方面的先进经验，加强区域信息化平台建设和基层医疗卫生机构信息管理系统建设，促进信息互通共享。要建立家庭医生与签约居民的服务互动平台，通过开通网站、手机客户端、微信、微博、视频访视等手段，方便患者在线预约、在线咨询、健康管理、检查检验结果查询、在线支付等，增进医患互动，密切医患联系。要建立家庭医生与上级医院的支持互动平台，通过远程会诊、在线咨询、预约转诊等，实现家庭医生及时获得上级专家的技术支持。要建立家庭医生服务管理平台，通过实时监测统计家庭医生服务的工作数量和管控服务质量，促进精细化管理，及时有效调配家庭医生服务资源。
八、加大家庭医生签约服务宣传
各地要动员地方政府、相关部门、村（居）委会搭建宣传平台，充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容。要从具体案例、就医感受入手，清晰、生动地宣传家庭医生签约服务便民、惠民、利民的好处，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率。基层医疗卫生机构要紧密结合国家基本公共卫生服务项目、建设群众满意的乡镇卫生院和优质服务示范社区卫生服务中心活动，主动加强签约服务工作宣传。要把握宣传口径，将国家和地方规定的签约服务政策措施作为宣传重点，合理引导居民签约预期。2017年5月19日为第七个“世界家庭医生日”，各地要在“世界家庭医生日”前后集中举办以家庭医生签约服务为主题的宣传活动。
九、强化督导与监测评价
各地要加强对家庭医生签约服务的督导检查，对工作滞后的地区要进行督促指导，推动签约服务工作均衡开展。2017年第三季度，国家卫生计生委将联合有关部门组织对地方落实家庭医生签约服务工作开展一次督导检查活动。各地要培育和挖掘典型经验，2017年每个省（区、市）均要树立1-2个典型地区，以点带面，全面推进。各地要加强对签约服务的统计监测工作，将家庭医生签约服务有关指标纳入医改监测范围，明确相关统计口径，动态掌握辖区签约服务的总体进展。要指导基层做好签约服务的数据报送工作，按时保质上报数据。
十、切实加强组织领导
各地要提高对家庭医生签约服务工作的认识，将家庭医生签约服务作为转变医学服务模式、推进分级诊疗制度建设、构建和谐医患关系、密切党和人民群众血肉联系的重要举措，统筹谋划。各级卫生计生委和医改办主要负责同志要亲自抓，要将家庭医生签约服务工作与医联体建设、基层卫生综合改革、人才队伍建设、健康扶贫等工作紧密衔接，扎实推进。尚未制订家庭医生签约服务政策文件的省（区、市）要积极协调有关部门，确保在2017年6月底前完成省级文件制订工作。已经出台省级文件的地区，要督促指导地市、县（市、区）尽快制订落实家庭医生签约服务的具体实施方案，细化签约服务相关操作措施，健全签约服务管理规范，明确目标、责任和工作进度。
请各省（区、市）卫生计生委分别于2017年5月、7月、9月、11月底，将本地区工作主要进展情况报国家卫生计生委基层卫生司。
国家卫生计生委 国务院医改办
2017年5月2日
文 | 医谷 河南省原阳县人民医院 孟庆远
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