头痛伴发热 5 d，脑膜炎应该如何诊治？

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-06-05 23:06

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病例简介

患者因「持续发热、头痛 5 d」入院。初诊脑膜炎，因患者拒绝腰椎穿刺，遂给予头孢曲松 2 g q12 h 经验性抗感染，治疗 3 d 无效。随后调整为美罗培南 2 g q8 h 联合万古霉素 1 g q12 h 抗感染 3 d，病情仍无好转。

医患沟通后患者同意腰椎穿刺，取其脑脊液标本送检脑脊液生化、常规、培养以及 NGS。据脑脊液生化及常规报告，基本排除化脓性脑膜炎诊断。由于美罗培南联合万古霉素治疗无效，考虑非常见病原菌所致脑膜炎。

随后 NGS 报告提示检出结核分枝杆菌；遂确诊为结核性脑膜炎（TBM）。立即启用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核，治疗 1 周后患者发热、头痛有缓解；因患者要求出院休养，嘱患者继续口服上述 4 种抗结核药物 2 月，且每月到医院复诊及检查肝功，后期重新调整抗结核方案并巩固治疗。

基于该病例，TBM 有哪些临床症状和体征？如何制定适宜的药物治疗方案？

TBM 临床症状和体征

脑膜炎患者常有发热、头痛，部分病例可出现喷射性呕吐；其病因包括细菌、真菌、结核分枝杆菌感染 [1]。近年来，TBM 病例报道逐渐增多。当脑膜炎患者经广谱抗菌药物治疗无效时，需警惕 TBM 发病可能。

01、神经系统症状：

① 脑膜刺激征：头痛、恶心、呕吐、颈强直等；

② 脑神经损害症状及体征：面容不对称等；

③ 脑实质受损症状及体征：肌张力增高、肢体震颤等；

④ 颅内压增高及体征：头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。

02、结核病全身中毒症状：

发热、乏力、盗汗、体重减轻等。

TBM 的临床诊断

脑脊液培养是确诊 TBM 病例的主要手段，但结核分枝杆菌在脑脊液中生长缓慢、培养耗时较长，可能延误对 TBM 病例的诊断。因此，早期诊断 TBM 较困难，且病死率较高。现阶段，随着分子生物学技术的不断发展，采集患者脑脊液进行结核分枝杆菌核酸检测、NGS 等检查，其耗时短，有助于早期识别 TBM 病例并给予治疗，从而降低患者病死率。

疑似 TBM 者，临床医生应据患者临床表现、脑脊液生化及常规、脑影像学资料等进行综合评分（见表 1）并诊断。

表 1 TBM 的临床诊断评分表 [2]

注：PCR 聚合酶链反应

依据表 1 中项目进行评分统计，TBM 病例可分为：

高度疑似病例：评分 ≥ 12 分，或评分 ≥ 10 分（无法进行影像学检查者）；

疑似病例：评分 6～11 分，或 6～9 分（无法进行影像学检查者）。

TBM 的药物治疗

01、抗结核治疗

选用脑膜穿透性好、脑脊液浓度高的抗结核药物是提高 TBM 救治成功率的重要因素。TBM 的治疗包括强化期、巩固期，强化期宜使用含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、喹诺酮类、利奈唑胺等在内的 4 种药物进行治疗；巩固期可用异烟肼、利福平等 2 种或以上药物进行治疗。

表 2 结核性脑膜炎常用治疗药物 [2～3]

TBM 的抗结核疗程与结核分枝杆菌的耐药性有关。

1）非耐药 TBM

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合乙胺丁醇（或喹诺酮等）等 4 个或以上药物进行至少 2 月的强化治疗，巩固期给予异烟肼、利福平等 2 个或以上的药物至少治疗 10 个月。

2）对利福平耐药或耐多药 TBM

对利福平耐药或耐多药 TBM 病例，优先选择 A 组药物、B 组次选，若患者无法获得或不耐受 A、B 组药物，可选 C 组药物；见表 3。

表 3 利福平耐药或耐多药 TBM 病例用药推荐 [3]

头痛伴发热 5 d，脑膜炎应该如何诊治？

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