径技-弓上病例大赏|第234期·重度狭窄伴成角颈动脉支架一例

简要病史

术前影像

病例特点： 造影显示：II型弓，左侧优势椎动脉V4段轻度狭窄，经左侧大脑后动脉软膜逆向代偿同侧大脑中动脉供血，左侧小脑后下动脉变异与右侧小脑后下动脉共干起自右侧椎动脉，右椎动脉开口重度狭窄，左侧颈总动脉迂曲，左侧颈内动脉C1段钙化溃疡斑块成锐角、局部管腔重度狭窄，远端管腔塌陷，前向血流较颈外动脉明显减慢，右侧颈内动脉C1段轻度狭窄，远端迂曲冗长，右侧大脑前动脉经前交通动脉向左侧大脑前动脉代偿供血。

拟行CEA： 考虑血管钙化角度大，存在支架打开不良、支架取直血管发生远端管腔kink及保护伞回收困难等风险，建议剥脱治疗。

病情反复决定介入干预： 患者等待剥脱手术期间，术前准备停波立维改阿司匹林单抗第4天，因出现“语言不清伴右侧肢体无力加重5小时”于2024-04-05再次入院，复查核磁共振梗死灶较前扩大，给予波立维负荷量，与家属沟通介入治疗血管操作可能存在夹层、脑动脉栓塞、高灌注出血转化等风险，家属接受手术风险、积极要求手术，并签署知情同意书，决定行局麻经皮颈动脉球囊扩张成形术以改善左侧大脑半球供血，如有夹层备支架植入术。

2024-04-05 颅脑MRA + SWI

颅脑DWI

手术过程

复查造影

左侧大脑前动脉血流进一步减慢

右侧颈内、左侧椎动脉造影所见同前：

右侧椎动脉开口重度狭窄，供应双侧小脑后下动脉，首先行球囊扩张、支架植入（V18导丝置于右侧肱动脉支撑，微导丝进入椎动脉V3段）。

右侧椎动脉血流改善，开口内侧壁钙化斑块较硬，成形不完美，随访观察。

再将通路建立于左颈，微导丝通过狭窄后选择2.5*15mm冠脉球囊预扩张送入5mm保护伞在远端打开，静脉泵入替罗非班4ml/h防止急性血栓形成。

选择4.0*30mm Sterling球囊扩张，观察血管直径明显改善，在保护伞导丝支撑下血管狭窄处变为直角、局部夹层，决定植入 Wallstent 7-50支架 。

支架输送到位造影，冗长处血管痉挛，调整远端着陆区避免kink，多角度造影观察血管走行变化。

少量回撤开始释放支架至回收点，造影观察血管形态，轻轻回拉支架输送杆降低远端应力改善成角处血管形态，继续无张力释放支架至颈总动脉。

远端血管痉挛推支架可能导致夹层，因而选择在长鞘内部分打开支架近端，使用长鞘多次进退按摩支架改善贴壁，使其尽可能顺应血管走行。

支架完全释放跟进长鞘造影确认伞内无充盈缺损后回收保护伞，即刻支架远端轻度kink。