对于糖尿病合并心肾疾病或心肾风险的患者，理想的治疗方案应能强效降低血糖，同时保护心脏和肾脏功能。然而，单纯的胰岛素治疗虽然能降低血糖，但却无法兼顾心肾的保护。传统的降糖药多数为「保糖型」机制，这意味着它们并不能从根本上缓解体内的高糖状态。
那么，面对糖尿病合并心肾疾病或心肾风险的患者，应如何纠正他们的心肾功能呢？让我们先来看看一例真实患者的故事。
李先生，58 岁，高血压 5 年，糖尿病 17 年，高脂血症，并发多个靶器官损害，心脏、眼部、肾脏都出现了问题，最近感到肢体末端麻木，令他疑虑重重：「是几年前的就出了问题的眼睛、肾脏问题加重了，还是神经问题也找上门儿了？」
这名糖尿病患者，正面临着心肾等并发症的困扰。为找到有效治疗方案，首先来回顾一下他们的病例及治疗历程。
患者于 17 年前出现口干、多饮、体重下降等症状，诊断为 2 型糖尿病，并开始使用二甲双胍等降糖药物治疗，但未规律监测血糖。随后调整为门冬胰岛素 30 治疗，也未规律监测血糖。
2 年前因血糖控制不佳住院治疗，发现尿蛋白、尿潜血、血肌酐升高，24 h 尿蛋白定量增加，眼底病变 1～2 期。出院后使用甘精胰岛素、达格列净、利拉鲁肽治疗，但患者自行停用口服药物，仅使用甘精胰岛素和利拉鲁肽治疗。
近 1 个月偶测空腹血糖和餐后血糖均偏高。病程中出现视物模糊、泡沫尿、肢体末端麻木、蚁行感等症状。
高血压病史 5 年，血压最高 180/110 mmHg，目前使用「替米沙坦 80 mg QD，苯磺酸氨氯地平片 10 mg QD」进行降压治疗，血压波动在 140～150/90～100 mmHg。。
门冬胰岛素 6 U TID，甘精胰岛素睡前 20 U
在 ARB 基础上加用 SGLT2i 进行治疗后，患者血糖控制达标，且减少了胰岛素用量，血压控制较前好转，24 h 尿蛋白水平较前明显下降，同时肾功能及电解质稳定，考虑治疗疗效佳，安全性良好。
1、像李先生这样的糖尿病合并肾病的患者，在中国是否多见？预后如何？
针对李先生这样的糖尿病合并肾病患者，在中国，这种情况是相当常见的。在中国，糖尿病是慢性肾脏病（CKD）的常见病因，且 CKD 的发生与糖尿病的病程相关。而且研究显示，在 1990 年至 2019 年期间，中国糖尿病相关 CKD 的死亡人数和疾病负担大幅度增加，增幅高达 96.97%
[1]
。
值得注意的是，由于 CKD 特有的机制，会促进血管疾病，从而大幅增加患者的心血管疾病（CVD）。因此，相较于健康人群及仅有糖尿病的患者人群，糖尿病合并肾病患者的全因死亡和心血管死亡风险也显著更高
[2,3]
。特别是对于 CKD 3～5 期的患者来说，CVD 更是成为了主要的致死原因。
患者李先生为糖尿病肾病 3~4 期患者，且合并有心血管疾病。鉴于这种情况，需要对他们进行积极的医疗干预。
2、糖尿病合并肾病的患者如何及时筛查出？主要的治疗目标是什么？
糖尿病合并肾病的防治强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。在确诊后，应根据 eGFR 及尿白蛋白水平进一步判断 CKD 分期，同时评估糖尿病肾脏疾病进展风险及明确复查频率（图 1）
[4]
。也就是说，糖尿病患者慢性肾病的筛查频率应随病情的进展而增加，以便于能及时发现这类患者。
2020 年 KIDGO 推出的 CKD 合并糖尿病临床实践管理指南
[5]
推荐：
CKD 合并糖尿病患者应采取综合管理策略以减少肾脏疾病进展及心血管疾病风险。
中国慢性肾脏病早期评价与管理指南
[6]
同样强调：
CKD 治疗的主要目标是延缓疾病进展和降低心血管事件风险及死亡风险，应积极防治糖尿病等 CKD 相关合并症。
这些推荐意见旨在促进 CKD 合理诊疗和规范化管理，改善 CKD 患者的健康结局。
图 1. 按 GFR 和 UACR 分级的 CKD 进展风险及就诊频率
3、使用 RAASi 类药物，是否可以满足糖尿病合并肾病的患者的治疗需求？
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）已被证明可以有效减少 T2DM 患者的尿蛋白，并减缓 CKD 进展，因此被推荐用于所有 T2DM 和 CKD 患者，由于多种原因，
RAASi 使用率不高
[7]
，即使在使用 RAASi 后，CKD 仍有较高蛋白尿残余风险
[8]
，
且易引起高钾血症
[9]
。
因此，使用 RAASi 类药物，并不能完全满足糖尿病合并肾病的患者的治疗需求，亟需 CKD 新药。对于患者李先生，接受了沙坦类药物治疗，基于上述风险，需调整治疗方案，以满足治疗需求。
4、糖尿病合并肾病的患者，应如何进行药物治疗？国内外权威指南如何推荐？
SGLT2i 在慢性肾脏疾病治疗领域的优势已在多项研究中得到验证。与传统的口服降糖药物相比，SGLT2i 更适合与胰岛素联合使用，这种组合治疗方式能减少每日胰岛素的用量
[10]
。此外，SGLT2i 与胰岛素的联合应用不仅能改善血压和体重等指标，实现两种治疗方式的优势互补
[11]
，研究还发现，将 SGLT2i 与 GLP-1 RA 联合使用，能进一步降低 T2DM 患者的心血管风险
[12]
，上文中的李先生，由于同时合并有高血压 3 级（极高危），冠状动脉粥样硬化心脏病，因此应该在现有甘精胰岛素、利拉鲁肽等的治疗方案基础上添加 SGLT2i。
随着 SGLT2i 在 CKD 患者中的心肾获益得到广泛认可，中国慢性肾脏病早期评价与管理指南
[6]
、KDIGO 2023 等最新国内外指南
[13]
，均推荐 SGLT2i 作为 CKD 患者的一线治疗药物，以延缓 CKD 患者肾病进展和改善肾脏结局。
5、SGLT2i 类药物和胰岛素联用，为什么可以起到增效减副的作用？
从机制上看，SGLT2 表达于近端肾小管中，是负责肾小管滤过的葡萄糖重吸收的主要转运体。SGLT2i 可通过抑制 SGLT2，减少滤过葡萄糖的重吸收，从而促进尿糖排泄。而胰岛素本身会导致水钠潴留和体重增加等风险，因此，两者联用实现机制上的互补，从而可以减轻单纯使用胰岛素带来的水钠潴留和体重增加（图 2）
[14]
。
图 2. SGLT2i 类药物与胰岛素联用，机制互补
