干了 2 年重症，肯定做过很多深静脉穿刺，也出过很多意外，跟大家分享，请大家批评指正。
作者丨李鸿政
来源丨医学界急诊与重症频道
最荒唐的错误
这个错误，实在是不好意思说出去。开始独立穿锁骨下静脉的时候，刚好上级有事走开，我就直接自己干上去了。后来护士说补液不是很顺畅，我就纳闷了，怎么可能呢？一拍床边胸片，当时我的尿都差点拉出来了 ↓
胸片上赫然见到一条高密度影从左锁骨区走向腔静脉区（该病人由于种种原因穿刺的是左锁骨下静脉）。我再回想一下操作过程，天啊，当时穿中静脉后兴奋到忘记回抽导丝就直接放管了，所以导丝留在了静脉内！
难怪补液不很顺畅。幸亏仍有一小部分导丝留在体外（导管内），所以夹住导管就能把导丝抽出来了，否则真的要搞上手术台开胸取导丝就麻烦了。上级医生带着我不动声色重新放管，这次教训太过深刻。
导管往颈内静脉走了
有一次去普通病房放深静脉管，由于床位关系，选择了左锁骨下静脉穿刺。穿刺过程还算顺利：持续负压进针，回抽见到暗红色血液，置入导丝 → 途中感觉置入时稍有阻力，把导丝退出 → 重新调了下穿刺针位置，回抽静脉血很通畅 → 再次置入导丝，仍是有点阻力，于是稍微有力，进去了，还算顺畅。补液顺畅，但回抽有点阻力，还算可以。
由于缺乏经验，心里没底，术后我特意嘱管床医生拍个胸片看看。2 个小时后来电说导管跑到左颈内静脉去了！我一听，恍然大悟！
难怪术中置入导丝会有阻力，而且回抽时不是特别流畅。再仔细一想，由于我穿的是左边，而我依然是右手正手拿导丝置入，导致导丝的弯头朝病人头侧走了，刚好进入了颈内静脉。我的天！由于不影响补液，也无需测量静脉压，病人也未诉特殊不适，也就没有重新置管。
这个病人就不应该穿锁骨下
轮科期间，在普通病房值班，给一老太太穿深静脉。老太太行动不便，胸廓有点畸形，感觉不是很对劲，但我还是习惯性给她穿右锁骨下静脉。结果是，我换了几个部位几个方向进针都没能成功刺入锁骨下静脉。倒是给老太太造成了痛苦，所幸一旁的家属很理解。
没办法，我只能求助 ICU 上级，上级到现场一看，说锁骨下很难，改颈内吧。还是由我动手，穿右颈内，一针见血。真是惭愧，习惯做锁骨下静脉，竟然对患者胸廓有点畸形，进针方向不好把握这个事实视而不见。
从此以后，但凡我遇到类似情况，都直接从颈内进针，几乎百发百中。也难怪我们的麻醉科几乎都是穿颈内静脉（右侧为主）。但由于习惯原因，我还是习惯穿右锁骨下，除非要穿血滤管才首选右颈内，或者锁骨下失败时才改右颈内静脉。无论如何，根据病人情况，因地制宜，选择最合适的穿刺部位才是根本原则。
这次扎到动脉了
一次给一个比较瘦削的老大爷穿右锁骨下静脉，选好进针部位（右锁骨中外 1/3 下 1 cm），右手持针负压缓慢前进，没想到进入动脉，血一下子从注射器顶出来，我赶紧退针，压迫几分钟止血。我自认还是按照标准操作流程进行，针尖紧贴锁骨下缘行走，竟然还能扎到动脉。纳闷，但又不死心，重新进针（右锁骨 1/2 处下 1 cm），还是扎到动脉。
以前总怕分不清动脉血还是静脉血，更是采取了多种方法来判断，比如看颜色、看压力、做个气血、滴补液试试等。
现如今真正扎到动脉后几乎一眼就知道是动脉，因为整个注射器推柄都被血液快速顶出来，动脉压力可见一斑。没办法，退针压迫止血。选择颈内静脉进针，一针见血，这回可真是超级眼熟的暗红色血液。
回抽血顺利，导丝进入不顺
这是比较常见的情况，我也遇过不少。个中原因很多，包括穿刺针尚未完全进入血管、穿刺针的斜面及导丝方向错误等，经过调整进针深浅或旋转穿刺针多能解决问题。
也有遇到过导丝置入顺利但导管置入不顺的情况，原因包括扩皮不充分（但又不能扩得太深）、导丝打折（尤其是每次换方向穿刺时穿刺针不退回到皮下再重新进针，造成局部方向曲折）等。
以上是个人在实际操作中遇到的问题，跟大家分享，请指正。
