血流动力学，无处不在，其治疗更是贯穿整个重症治疗过程，在ICU的日常工作中无论休克复苏、机械通气还是CRRT，甚至是严重感染都离不开血流动力学。在重症患者的治疗过程中，从器官功能到细胞代谢的每一个环节，从最初的抢救复苏到疾病的僵持调整，再到恢复期的每一个阶段，都需要进行血流动力学的动态评估及调整，因此血流动力学治疗在重症治疗中起着关键的作用。
1.目标与目的（每个干预都有目标，综合干预之目的，先瞄准后开枪）；
2.动态与连续（时间连续，干预动态，干预的时间性与优先性）；
3.治疗与再损伤（干预具有双向作用，干预可以引导重症病情的变化）。
1.Perfusion（灌注）：灌注是目的。灌注就是循环的血液进入到组织器官的细胞中，提供代谢需要的氧及营养，同时将代谢产物排泄出体外。有利于改善器官功能，降低患者的病死率，准确而及时的液体复苏，改善患者机体组织器官的灌注情况，最大程度降低低灌注时间。
其中最经典的代表组织器官灌注情况的指标是乳酸。
当乳酸血低于1.4 mmol/L，病死率为0；血乳酸低于4.4 mmol/L，病死率为22%；血乳酸低于8.7 mmol/L，病死率为78%；血乳酸超过13 mmol/L，病死率高达100%。临床上为了评估机体组织细胞氧灌注代谢情况，以及患者治疗反应，通常会动态监测血乳酸浓度。治疗中尽管pH值恢复到正常，但如果乳酸浓度仍处于高水平，则患者100%死亡。乳酸浓度下降那么该患者预后良好。这看起来很简短的总结，但是在临床却可以体现出很大的作用。例如在出血性休克时，乳酸大幅度升高，与休克的严重程度成正比，但不能作为评估患者预后的可靠指标，在休克纠正后乳酸浓度仍持续升高，一般表示预后不良。相反，则预后较好。
2.PUMP-CO的选择-氧输送：通过评估包括CVP、GAP、ScvO2、超声等等评估心功能情况，评估CO是否合适，包括容量管理及强心治疗等，同时需要关注患者氧输送的情况。
循环系统的目的就是将氧合营养物质带入到细胞，然后带走代谢废物和二氧化碳。氧输送取决于流动的血流（心输出量）和血流中的氧。
氧输送=心输出量×动脉氧含量
氧的运输有两种方式： 结合在血红蛋白上（结合在血红蛋白上的氧含量取决于氧饱和度）； 溶解在血浆当中（溶解在血浆当中的氧含量取决于动脉氧分压和氧的溶解度）；
动脉氧含量=结合在血红蛋白上的氧+溶解在血浆当中的氧。
大部分的动脉氧是结合在血红蛋白上的，只有小部分是溶解在血浆当中的；临床上一般情况下，90%的动脉氧饱和度（对应的氧分压大概是60mmHg）提供了最基本的氧含量。
氧饱和度可以通过指脉氧仪器无创监测。动脉氧含量（CaO2）=血红蛋白*氧饱和度*1.34+氧分压*0.0031氧饱和度一般是100%，氧分压一般是90mmHg。
1L动脉血当中通常有200ml的氧。如果将心输出量设定为5L/min，那么氧输送就是1L/min。
氧消耗氧通过毛细血管被带入到组织和细胞当中，在细胞当中，氧被消耗掉，所以静脉血含氧量(PvO2)要低于动脉血，静脉血二氧化碳含量要高于动脉血。
静脉氧分压通常是40mmHg（对应的氧饱和度大概是70-75%）。静脉血含氧量为150ml/L。氧消耗为250ml/min。也就是，如果说氧输送是1L/min，氧耗就是25%。运动或者发热会增加氧耗，镇静、瘫痪和低温会降低氧耗。
3. Pressure-MAP-从灌注压到器官灌注压：不同疾病阶段，需要不同的血流驱动压。MAP65mmHg为基础，还要根据患者具体的病情情况，评估患者器官的自我调节能力，选择合适的压力指标，以达到改善器官灌注的情况。
血压就是大动脉血液的压力，而灌注压是组织中血液的压力，都是取决于血流量和血管阻力。血压的作用只是推动血液的流动，而组织的灌注才能决定组织是否缺氧，但组织灌注是受血压影响的。就像是一个水库给周围的村庄供血，水库代表大动脉，只有水流大（也就是血压大），流到周围村庄的水才会多，要不就全部瘀滞了。
组织是否缺氧应该是要取决的组织的血流量也就是灌注量，这个应该不同的器官侧重点不同，就像冠脉的灌注可以增加心排量也就是增加灌注压或者是用舒张冠脉的药物。而脑血管受神经支配比较少，血管的收缩舒张主要是靠自身调节，所以主要还是增加灌注压。而脑的自身调节也是受灌注压影响，可能血管不能感受到血流量的多少，只能感受到压力的大小，当灌注压小的时候血管就要扩张让更多的血进来。
4.lower CVP：作为压力指标，CVP越低越好。过高的CVP影响右心功能，这是由于右心特殊的解剖和生理功能决定的，过高的CVP不利于静脉回流，对器官的功能也存在潜在的不良影响，右心负荷过高，易进入自主恶化的恶性循环，Cenkerova等也发现，右心功能不全是左室射血分数正常的心衰患者全因死亡独立预测因子。
CVP升高都可能会妨碍上下腔静脉回流，也可以导致肾静脉回流障碍、引起肾间质水肿，从而造成肾脏损伤。因此应鼓励CVP管理个体化并保持尽可能低的CVP，以保护肾功能或避免不必要的肾损伤。
但是cvp是压力，如果心脏的收缩力是正常的没有肺动脉高压，那么高的CVP同时也反应，左心室的血容量相对是好的，可以增加CO。
5.Pulse-HR的选择：血流动力学的治疗过程中需要维持正常的HR，需要关注心率变化的原因，比如低血容量、心源性、应激、炎症、疼痛、药物等等因素引起的心率变化。
同时需要关注微循环的情况。
5A主要就是5个Avoid
1.A：避免高/低灌注；
2.A：避免高稀释；
3.A：避免渗漏水肿；
4.A：避免高CVP；
5.A：避免高单一种血管活性药物。
不恰当的容量管理和压力管理，以及心功能情况，都会增加脏器功能的损伤，在血流动力学的治疗过程中出现再损伤，比如过高过低的灌注情况容易增加AKI的发生率；过高的CVP加重右心负荷；容量过多引起机体的水肿情况。
血流动力学治疗是以目的为导向、通过系列治疗方法逐步实现目标的连续过程。目标与目的应由临床上可连续测量的指标表示，以对临床治疗的过程具有可调节性。不同的目的指标带来不同的治疗过程。每项治疗方法的目标应是单一的，这才具有较强的针对性，作为目标的指标不应是孤立的，这样实施的单项治疗方法才具有整体性。在完成一个治疗目标后，新的生理状态需要新的评估，下一项治疗从新的平台开始，迈向下一个目标。连续目标的实现过程，治疗随机体变化而调整，直至达到治疗的目的，从而完成全部的血流动力学治疗。
刘大为, 王小亭, 张宏民, 等. 重症血流动力学治疗—北京共识[J]. 中华内科杂志, 2015, 54: 248-271.
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出处：急诊时间
