一般来说，旧的体制不适应新的环境，是要改革的直接原因。政府是旧体制的执行者，如果保守或者短视，改革就难了——就好比火车，车头不动，大伙儿就僵着吧。正因如此，政府也是背锅侠，改革改不动，都来骂政府。
可想要推着车头动，大伙儿都得努把力——至少，得让政府弄清楚该改哪些，从哪改起。如果医生朋友们读完这篇旧文有所感触，还请参加文末围绕医生工作体验的小调查，更好的公共决策从自己参与开始吧~
作者 |
昝馨 林绮晴
来源 |
中国社科院公共政策中心
原标题 | 社科院：人事制度改革，不能让深圳白白踩雷（文末有调查）
中央关于医改的文件多次提出“要建立适合医疗卫生行业特征的人事和薪酬制度”，实现这一目标，人事制度改革是其中的核心。没有自由流动的医疗人力资源、能进能出的医生市场，政府很难找到清晰的标杆，对“单位人”身份的医生定薪；同时，绝大多数医生作为公立医疗机构的“单位人”这一现实，也是社会办医发展、倒推公立医院改革的最大屏障。
尽管中央政府提出“医生多点执业”这一概念，允许医生在“单位”以外场所执业，希望借此向医生“自由执业”过渡，但实际执行中，“单位人”身份仍然拖绊着医生的脚步，大多医生还是选择非法“走穴”，而非合法多点行医。
深圳市2015年5月出台的人事制度改革方案，率先取消公立医院事业编制，在全国开先河，可以说以地方政府职权内最大力度来支持医生多点执业乃至自由执业，并在多个体系设计相关机制予以保障。然而，由于中央政策尚未放开，既得利益格局难以协调，改革方案虽好，实行却严重受阻。2015年11月初，我们赴深圳市调研时获知，由于反对声音较大，目前改革已经暂缓。
深圳改革如何受挫，值得我们仔细研讨、反思和总结。地方政府的探索，为中央政府顶层设计提供先验经验，而中央政府的配套支持，对地方更为重要。
一
深圳亮点：公立医院去编、去行政化
尽管各方、各地均知，阻碍公立医院改革、阻碍社会办医的一个核心因素，是事业单位编制制度，但真正敢于出台政策，提出取消编制、推进改革的地区，在过去六年中，鲜有出现。
一方面，医生困于事业单位编制身份之中，也留恋附带于编制身份的一系列保障待遇，让自己难以流动，更不能作为改革的主力军，去积极发挥作用；另一方面，既往已经固化的利益格局，又让医生群体成为这一改革的反对声音。
2013年，全国逾八成医生在公立医疗机构执业。即便在对社会办医较为开放的深圳，也有近七成医生集中在公立医疗机构。公立机构在医疗体系中的绝对优势地位，不言而喻。
北京等地区提出一些过渡性方案——如探索编制随在编人员退休而减少，不再新增——但目前还未真正开始实施。深圳此次的改革方案，与各地相比，都可以说力度强劲。按照2015年5月出台的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》，除公立医院现有编制冻结、新入职医生一律不再享有编制身份外，还包括医师区域注册（打破此前医师注册须按机构注册的规定），公立医院不再实行编制管理，取消行政级别等。
按照这一文件，深圳市具有执业资质的医生，可以在全市任一医疗机构合法执业，“统一注册，全市通用”。医生与医疗机构之间的关系，也不再如“单位人”时期，即医生不用全职在某一机构工作，而是可以与机构协商工作时间、工作范围、相应薪酬及医疗责任分担等具体内容。
具体薪酬制度方面，深圳市意在推进公立医院医生多劳多得、优劳优得，通过合同聘任、灵活聘任的方式，允许医院灵活确定医生薪酬，增加对人员的激励。工资分配方案不再需要按照事业单位薪酬制度执行，而是贯彻国家“管办分开”原则，由医院将方案上报公立医院管理中心（下称医管中心）审核，提交理事会通过并实施。院长的薪酬则由医管中心制定，实际所得与医管中心对院长的绩效考核挂钩。
围绕这一改革的相应配套措施也已先后出台，包括财政、养老保障、推动社会办医疗机构发展、建立新型行业评价体系、加强监管等多个方面。
首先，财政投入与公立医院编制脱钩。此前与人员编制挂钩的财政补偿核算方式全面取消，财政不再对公立医院“无偿供养”，而改为以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政补助机制，激励医院提供更多更好的服务，也减少在编人员对财政补偿的心理依赖。
其次，为了和国家事业单位养老政策衔接，公立医院名义上依然执行国家现行的事业单位岗位绩效工资制度，以此缴纳养老保险，帮助公立医院顺利度过过渡阶段。
第三，大力鼓励非公立医疗机构发展，包括从2013年起逐渐放开区域卫生规划对非公立办医的数量、距离等限制，增加社会力量办医自主性，推动连锁诊所等社会医疗模式发展，甚至对非公立医疗机构也给予财政补助，让公立、非公立医疗机构走向公平竞争。对于达到一定投资规模要求的社会资本办三级医院，政府通过招拍挂出让医疗用地，并按照等次和床位数给予一次性财政补贴；同时计划从2016年开始，对非公立医院提供与公立医院标准相仿的基本医疗服务量财政补贴，相当于政府购买服务。
第四，建立“临床医生技术等级评价指标体系”，作为医生入职、岗位聘用、绩效工资分配的参考标准。与全国其他地区僵化的职称评审及聘任制度相比，这套体系重点考察医生的临床医疗水平，并根据医生工作的岗位责任、技术含量、责任风险、工作质量和强度等要素，真正探寻建立“适应医疗行业特征”的绩效考核和薪酬分配体系，也鼓励医生建立个人声誉，自我规范，行业自律。
第五，在加强监管方面，建立医保医师制度。无论医生在何处行医，一旦违规，都将被取消个人开具医保处方的资格，这对医生形成极强的监管与震慑。
二
改革遭反对，“人才洼地”短期存在
因深圳方案特色鲜明，力度强劲，我们于2015年11月，即方案出台半年后前往深圳调研，意在了解方案的推进情况及存在的现实问题。调研了解到的情况是，尽管方案对实际落地已经有诸多协调考虑，但仍然推进艰难。
艰难的原因主要来以下几方面。
首先，方案出台后，引发了短期内较为明显的“人才洼地”困境。深圳市虽然是经济发达地区，但多年来一直没能建成一流的医学院校，本地只有一所成立于2008年的深圳大学医学院，发展也欠成熟，当地医疗人才主要依靠外地引进。在其他地区都保有事业单位编制而深圳没有的情况下，一方面，优秀的医学生会更倾向选择广州等同样经济发达的地区，而非深圳；另一方面，已在其他地区取得编制的医疗人才，在希望将编制转来深圳时，就没有了渠道，也没有了编制保障。
