关于气管软化的麻醉问题

气管软化： 可以是一个单纯的疾病，也可以是某些疾病发展的一个过程！

就病因而言，可以分为先天性和获得性两种。 先天性的气管软化，比较少见，常见的是先心病，大血管畸形压迫，阶段性的气管软骨缺损[A1]等，我是没有遇到过的，没有经验。 后天的气管软化，主要包括以下几方面： 

1.外伤或者损伤

最常见的就是外伤直接导致气管软骨的破坏，这样的病人，往往到不了医院就死于呼吸道梗阻！ 另外就是，我们住院病人，长时间用有套囊的气管插管，和气管切开的病人，正常情况下，机体组织修复是可以引起瘢痕组织增生的，瘢痕阻滞可以替代气管软骨的作用。但是，大量使用激素的病人，会影像瘢痕组织的形成时间延长，硬度变小，数量变少！这样的情况下，就形成了气管软化！ 

 2.肺气肿与慢性支气管炎

长期的气管和支气管炎症，引起气管软骨破坏，瘢痕形成，发展成肺气肿，长期胸内积气，负压增加，压迫气道，形成软化。 

3.外压性软化

气管和主支气管临近的组织长期压迫，常见的就是纵膈内甲状腺肿，肿瘤，脓肿和囊肿等，气管软骨破坏，支撑作用降低，软骨逐渐消失。即使通过手术纠正，气管软化和塌陷仍可持久存在。

病理生理方面：

 正常情况下，气管和支气管是具有弹性的组织，随着抬头，咳嗽等动作，可以延伸，但是，由于气管软骨的作用，不至于引起狭窄。当气管软化的时候，这样的作用降低，牵拉长了就会引起狭窄。最大的影响就是呼吸，气管由于软化而变得狭窄，用力呼气或者咳嗽的时候，胸腔内压力增加，使软化的气管受压迫而收缩，外周组织向管腔内压迫，导致大气道狭窄，甚至闭锁，导致呼气困难；吸气的时候，同样的道理，这时候就会形成所谓的“矛盾呼吸”！

以上就是气管软化发生的常见问题，下面我们说说麻醉的问题。 

麻醉诱导和插管： 首先要有所预见性，对于以上情况的病人，我们要常规想到有气管软化的可能。

那么，首选清醒慢诱导插管。 因为气管软化失去了气管软骨的支撑作用，如果再给了肌松药，那么，软化的气管失去了临近肌肉组织的牵拉和支撑作用，势必会塌陷，形成呼吸道狭窄甚至闭锁，非常危险！

 所以，注意事项：

（一）手术前 

    1.充分的预充氧气，维持一定的氧气储备

    2.完善的表面麻醉，避免清醒插管时候的呛咳，呛咳可以引起胸内压增加，气管进一步受压

    3.慢诱导，让患者逐步适应气管塌陷的过程，这个过程中加压给氧。

 （二）手术中

    使用低压大容量的套囊，避免前面提到的气管损伤，手术时间长的，尤其是ICU长期带管的病人，要定时的松开套囊，一般两小时一次；气管切开的病人，具有手术切口，拔除气管切开装置的时候，要用悬吊法保护气管，防止气管塌陷。

 （三）手术结束后

同样的道理： 首先要有预见性，其次要做好相应准备，可以采取如下措施：

 1.手术结束后，肿瘤切除后，先将气管导管退到声门下，观察有没有气管塌陷，如果有，再次推送导管进气管，送监护室带管通气，如果没有可以安全的拔除！

2.手术中如果发现气管软化，气道塌陷已经不可避免，那么，术中做气管切开，送监护室

    3.手术中如果发现气管软化，气道塌陷不可避免，术中用T型管做气管内悬吊支撑或者置入扩张器支撑！