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心房颤动（AF）是一种进展性疾病，随着病程的延长，患者常面临从阵发性房颤（PAF）进展为持续性房颤（PsAF）的风险。早期进行导管消融治疗被认为有助于控制症状、减少心房重构，并防止疾病进展。然而，尽管技术和疗效不断提高，消融治疗的时机仍然是一个争议话题，特别是延迟治疗是否会影响疗效和增加不良事件的风险。近期，Eur Heart J杂志发表了一篇综述，探讨了心房颤动的自然进展与早期消融的临床实践。文章重点分析了消融治疗的最佳时机，探讨了诊断-消融时间（DAT）对治疗成功率的影响，以及早期介入对症状控制和心房重构的潜在益处。该综述为心房颤动治疗中的时机选择提供了重要见解，为临床决策提供了更为明确的指导。一起来看看吧！
自从Allessie的开创性工作以来，人们逐渐认识到房颤能够驱动心房的进展性重塑，包括电生理和结构性的改变。最初，房颤诱发房颤的现象基于心房不应期的急性变化，但随后逐渐明确，较长时间的房颤会导致结构性重塑。
Nattel等人的进一步研究表明，房颤相关因素（如心力衰竭、高血压等）可引起心房重塑，这种类型的重塑被称为“不同类型的心房重塑”。可调节风险因素与房颤发生的关系已经被研究了几十年。近年来，人类的标测研究显示，这些风险因素对心房基质的影响呈剂量依赖性。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、心力衰竭、过量饮酒和年龄增长等风险因素，已被证明能够导致传导减慢、低电压区甚至瘢痕区域的出现，并且伴随复杂的心房信号。
与房颤进展相关的临床评分系统（如APPLE、DR-FLASH、MB-LATER）已被用于预测更为严重的心房重塑。研究显示，持续性房颤患者的心房电生理和结构性重塑比阵发性房颤更为严重，这表明房颤的重塑与病程长短及房颤负担密切相关。然而，房颤驱动的心房重塑进展的速度，以及需要多少房颤负担才能推动这一进程，目前仍不清楚。
已有研究表明，自房颤诊断以来，消融疗效在第一年后显著下降，这暗示了房颤驱动的心房重塑在此期间迅速进展，进一步表明一年可能足够让重塑变得完全且不可逆。这种观点对于高负担阵发性房颤和持续性房颤可能是合理的，但对于那些房颤发作频率较低且相对短暂的患者来说，房颤之间的重塑进展似乎不太可能由这些发作所推动。
在一项12个月的队列研究中，Walters等人发现，只有房颤负担超过10%的PAF患者，左心房应变及P波持续时间才会出现显著变化。对于低负担患者，这些指标未发生变化，且导管消融能够在随访期内阻止甚至逆转这种重塑。然而，也有研究表明，成功的射频消融后，心房电生理重塑可能继续进展，表明除房颤本身外，其他因素也可能推动重塑进程。
图1.心房颤动患者最佳消融时机选择
肥胖是房颤进展性电生理和结构性重塑的关键因素。动物研究表明，体重增加加剧重塑，体重减轻则有可能逆转这一过程，尽管纤维化发生后完全逆转较为困难。小规模的人类研究也显示，体重减轻和治疗睡眠呼吸暂停可促进重塑逆转。
研究进一步表明，体重减轻和综合RFM显著减少房颤负担并可能改变病程。例如，REVERSE-AF研究中，体重减轻超过10%的阵发性房颤患者转为持续性房颤的比率仅为3%，而未减重者为48%；体重减轻者也更可能将持续性房颤转为阵发性房颤。严重肥胖患者接受袖状胃切除术后，71%房颤表型发生逆转，且消融治疗效果显著改善。
其他研究也表明，戒酒、规律的体育活动、戒烟和高血压治疗等，作为RFM的一部分，能有效减少房颤复发。这些研究结果为RFM在防止房颤进展中的重要作用提供了有力证据，表明房颤的重塑具有可逆性，并且RFM作为治疗策略的核心支柱，能够与节律管理一起发挥作用，减少房颤复发并改善预后。
本文提出了一种新的方法来确定房颤消融时机，代替传统的“DAT”标准，旨在更好地反映房颤的自然病程和个体差异。该方法的核心是房颤负担的拐点，即房颤发作频率和/或持续时间增加，开始显著影响患者生活质量的时刻。近期研究表明，当房颤负担超过0.1%或发作持续时间超过1小时时，房颤进展可能开始。然而，这一时机因患者而异，因此需要个体化治疗和共同决策。
本文认为，DAT通常能较好地反映这一拐点，大多数患者可能在此时得到诊断。此阶段，积极的风险因素管理、抗心律失常药物治疗和持续随访，有助于避免房颤进一步进展为持续性房颤。在此阶段，抗心律失常药物可作为辅助治疗。随着患者房颤负担或症状严重，消融治疗应成为首选方案。
智能手表等可穿戴设备为保守治疗患者提供了理想的房颤负担监测工具，能帮助及早发现房颤负担增加。随着技术的进步，房颤的首次诊断可能会更早，这不意味着房颤一定会进展为不可逆的重塑，许多患者尽管经历多年，房颤发作仍保持不频繁且持续时间较短。
图2.进展点与消融时机。房颤进展时间过程示意图。部分患者在进展之前有多年良性病程，而其他患者则从一开始就迅速进展。上图：示意一名患者在多年内没有进展。由于房颤负担较低，房颤引起的重塑可能很小。中图：示意一名患者早期进展为高负担房颤，需尽早进行消融干预。如果不进行消融治疗以实现有效的节律控制，房颤引起的心房重塑可能会随着高负担房颤的持续而进展。下图：示意一名患者在长时间内没有负担或症状进展，并且在此期间可能没有房颤引起的进展性心房重塑。然后，该患者达到“进展点”，之后症状和负担迅速进展，需要进行消融干预。在这三种情况中，心房重塑也可能受风险因素驱动，且RFM在整个过程中都非常重要。
研究表明，消融治疗作为阵发性房颤的一线治疗方法，在节律控制方面明显优于药物治疗，尤其是在阵发性房颤和持续性房颤患者中，这也引发了对最佳消融时机的广泛讨论。基于现有数据，普遍观点认为“越早越好”的原则应被广泛应用。然而，房颤的自然病程具有高度变异性且非线性，因此难以明确要求所有患者在首次房颤发作后尽早进行消融治疗。
对于那些房颤发作不频繁且未见进展（即无明显负担增加并未发展为持续性房颤），且症状控制良好的患者，保守治疗仍是合理的选择。此阶段应关注风险因素管理、房颤发作的频率和持续时间变化，以及患者的治疗偏好。当房颤开始进展时，现有证据表明，尽早进行消融治疗并持续管理风险因素将提供最佳治疗效果。
来源：Atrial fibrillation ablation timing: where is the sweet spot?. Eur Heart J. Published online January 3, 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehae892
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