【麻醉常规汇总】全髋置换术麻醉的相关问题及解答

答：全髋置换术患者术前常因活动受限，心肺功能难以估计，且老年患者为多，常伴全身性疾病，术中输液量及速度，不易掌握；术中通气/血流比失调又易产生低氧血症和肺水肿；同时，全髋置换术可因手术难易和患者情况而不同，麻醉和术中管理要求高、风险大。因此，术前应很好评估全身情况，重点是了解患者受伤后卧床时间、活动情况及心肺功能。由于生活水平提高，生活质量要求提高，老年患者就诊做此类手术也逐渐增加，而老年人全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，存在其他疾病的发生率高，因此手术和麻醉的风险普遍高于青壮年患者，对患者全身情况和重要器官功能应进行检查；对其生理和病理状态做全面评估；对原发病和并存症积极治疗，尽量使患者在最佳状态下实施麻醉和手术，这样可大大提高麻醉手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率。

答：根据全髋置换术的范围，麻醉可用硬膜外、蛛网膜下腔麻醉和气管内插管全身麻醉，由于该患者既往有T8~11粉碎压缩骨折伴不全瘫和高血压史，应是椎管内麻醉的相对禁忌证，因为椎管内麻醉后易与原发病变的神经症状混淆、穿刺点与骨折部位邻近，特别是该患者年龄大，瘦弱，又有高血压史，麻醉中血流动力学不易维持平稳，况且采用气管内插管全身麻醉对这种手术术中可能发生的并发症（低氧血症）更有利于处理，因此，该患者选用气管内插管全身麻醉。

入手术室后，患者血压142/84mmHg,心率67次/分，呼吸20次/分，SpO295%.

   静脉开放后，静脉注射咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg，维库溴胺6mg，气管内插管一次成功，双肺呼吸音清晰且相等后，固定气管导管，行机械通气（VT  8ml/kg,f  12次/分，气道压15cmH2O）,维持SpO2\u001f  99%~100%。

  手术开始时血压109/65mmHg,心率90次/分，SpO299%,在手术开始安装人工股骨头时发现SpO2逐渐下降到96%。

 答：首先应立即观察患者皮肤、粘膜的颜色，SpO2显示往往迟后于患者颜色的变化。如患者皮肤、粘膜发绀，应立即手控呼吸，检查呼吸回路是否有接头松动与脱落，同时检查气道阻力，听诊双肺呼吸音，了解双肺呼吸音是否对称、正常，有无痰鸣和哮鸣音。另外，还应注意监护仪上显示的SpO2波形是否规则、SpO2探头在手指位置是否正确、呼吸机的运转是否正常、各参数有无异常，找出原因后进行相应处理。本例患者未发现上述原因，应进一步分析其他原因。

   当SpO296%时，血压120/70mmHg，心率85次/分，立即观察监护仪上显示的波形规则，检查监护SpO2的探头在手指位置正常；然后检查呼吸机通气参数未变，风箱能充满到顶，气道压16cmH2O，麻醉机上所有接头、管道均无脱落、松动和打折；气管导管固定良好，气管内仅吸出极少量泡沫痰。肺听诊为听见异常呼吸音，且双肺呼吸音相等。此时加大潮气量（VT10ml/kg）,SpO2仍维持在96%，血压、心率平稳，手术照常进行。

答：全髋置换术手术期间出现SpO2下降，首先应查找麻醉管理中常见缺氧原因。本例患者经过检查排除了与麻醉有关的可能原因，且在加大潮气量、快速手挤呼吸囊也未见SpO2上升，此时应想到缺氧是否与手术有关。此患者作全髋置换术，年龄大，骨质疏松，且在通骨髓腔加压和填骨水泥（后者多见，特别是技术改进之间）后，因此很有可能是脂肪滴或空气因骨髓腔内压力增加，而入血经循环进入到肺致栓塞（肺梗死），影响通气/血流比致SpO2\u001f下降。若大量栓子或较大栓子致肺梗死，还可发生严重缺氧，血压下降，甚至心搏骤停，死亡（院外已有经验教训）。根据此患者吸氧后SpO2尚能维持在90%左右，生命体征平稳，且出现SpO2变化发生的时机更多应考虑为脂肪滴致栓塞，提示即使是肺栓塞，但多为较少量的小栓子所致。  

术毕前20分钟呼吸恢复，潮气量逐渐增加，术毕潮气量达350~370ml，呼吸20次/分，患者完全清醒，点头示意，且呛咳厉害，但脱离氧2~3分钟SpO2可下降到90%以下，而在这种情况下观察的5分钟期间，患者并无任何不适，若经气管导管吸氧自主呼吸，SpO2又可较快（1~2分钟）上升到90%以上，在不能耐受导管情况下，拔出气管导管，其后观察约45分钟，患者在不吸氧下SpO2一直维持在84%~85%，但患者仍无任何不适，生命体征平稳，应答自如。

答：术毕能否拔出气管导管，除了从反射、潮气量、清醒程度判断外，＞8分钟的脱氧试验，SpO2是否能维持在术前或临近术前水平，也是拔管的一个重要客观指标，由于这患者不具备此条件（SpO2太低），而且又怀疑肺梗死，因此以不拔出气管导管未安全。而此例患者拔管后因SpO2仍较低，为安全应再次行气管内插管观察为宜。

    经麻醉医师和手术医师商量，为了安全决定进行气管内再插管，送ICU继续行呼吸机控制呼吸（FiO260%），在机械通气下查血气：pH 7.416，PaCO2  32.6mmHg,PaO2  70mmHg，SaO2 94%。

再插管后6小时患者完全清醒，停呼吸机经气管导管给氧（FiO2 37%）,SpO2\u001f 87%~90%，并诉伤口疼痛，注射镇痛药。

 再插管后9小时患者不能耐受导管，拔出气管导管，面罩吸氧（FiO2 37%~41%）,SpO2维持在80%~91%，患者安静入睡。

答：疑有肺梗死的患者应尽早使用激素，一般用琥珀氢化考的松300mg/d，连续3天（改善肺泡膜通透性），每天持续鼻饲或面罩吸氧，以维持SpO2 ＞90%为宜，一般会逐渐吸收好转。此患者在术前、术后无肺部感染情况下，SpO2逐渐上升，最终脱氧也能维持SpO2在90%以上，提示可能与栓塞逐渐吸收，通气改善有关。

 术后次日开始使用琥珀氢化考的松300mg/d，连续3天，以改善肺泡膜通透性；每天持续鼻饲或面罩吸氧（3~5L/min），SpO2维持在88%~91%,并鼓励咳嗽、深呼吸、辅助拍背，患者无任何不适，食欲、睡眠均好，体温36~37.3 \u001foC，生命体征均平稳，心率88~92次/分，呼吸20~21次/分，血压105~115/58~74mmHg。术后2天曾行X线片：未发现明显异常，同术前。

  术后20天，经面罩吸氧SpO2达90%~95%，术后21不吸氧SpO2维持在90%以上，术后35天出院。

答：从患者实施的手术（右全髋置换术）、术中发生SpO2的下降时的手术操作(通骨髓腔加压或填骨水泥后)、缺氧与麻醉实施或失误无关，以及术后SpO2\u001f恢复的情况，尽管X线片未明确显示（也许与栓子小有关），但仍应高度怀疑肺梗死，给予激素处理，若诊断成立可及时处理，改善通气，不延误病情，即使不是，也不会给患者带来严重损害.