作者：因果
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肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。根据我国国家癌症中心于2019年发布的统计数据显示，肺癌发病率和死亡率均居于恶性肿瘤首位，其年发病和死亡人数分别为78.7万和63.1万，是第二位恶性肿瘤的近两倍
[1]
。
在肺癌中，非小细胞肺癌（NSCLC）占85%左右，是导致肺癌发病和死亡的主要病理类型，而其中约30%的NSCLC患者初诊时为可切除的早中期NSCLC。NSCLC手术治疗后仍具有较高的复发和死亡风险，因此如何规范有效的进行术后辅助治疗尤为重要。
NSCLC患者即使接受了肿瘤完全切除术，仍存在术后复发、转移的风险。超过50%的肿瘤复发或转移发生于术后前2年，但术后3~5年复发和转移风险仍偏高，直到术后5年后肿瘤复发和转移风险才显著降低，分期越晚，复发转移风险更高
[2]
。因此需要在术后进行药物或其他形式的治疗，以进一步提高长期生存，这些术后的治疗手段统称为辅助治疗。
辅助治疗模式主要包括辅助化疗、辅助靶向治疗、辅助放疗等。目前根据EGFR突变状态进行分层，对于EGFR突变阳性的I~IIIB期NSCLC完全切除术后患者的辅助治疗，可选择辅助靶向治疗、辅助化疗，与辅助化疗相比辅助靶向治疗具有更长的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。对于EGFR突变阴性的I~IIIB期NSCLC患者则以辅助化疗为主。
辅助化疗是目前应用最为广泛的辅助治疗手段，但由于辅助化疗所带来的获益有限（5年生存率提高约5%）
[3]
，所以在进行辅助化疗前需综合评估辅助化疗的获益和风险，以下人群不推荐进行辅助化疗：
IA期
IA期患者接受辅助化疗并无获益，故而IA期NSCLC患者术后不推荐进行辅助化疗
[2]
。
IB期
CALGB9633
[4]
、JBR10临床试验
[5]
和LACECG荟萃分析
[3]
发现，IB期NSCLC患者术后化疗并无明显生存获益，因此该类患者不常规推荐辅助化疗。但在2013年由Park SY等
[6]
开展的一项回顾性研究显示，部分IB期NSCLC患者可从术后辅助化疗中获益。因此对于IB期患者是否进行辅助化疗，各临床研究结果不一致，目前是否进行辅助化疗仍存在争议，各指南推荐亦存在差异。
目前2020版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南
[7]
推荐：IB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗。
2021.V4版NCCN NSCLC指南[8]推荐对高危患者进行辅助化疗。
其中高危因素包括：低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、T＞4cm、脏层胸膜侵犯、Nx等。
在近期发布的I~IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）
[2]
中推荐对EGFR突变阴性的IB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。
其中高危因素包括：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。
因此对于IB期术后存在高危险因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估结果和患者意愿后可以考虑术后辅助化疗。
IIA期
CALGB9633临床试验
[4]
显示，对于肿瘤大小超过4cm的N0期NSCLC患者，术后化疗仍能降低31%的死亡风险。JBR10研究
[5]
中，IIA期NSCLC患者术后辅助化疗可降低34%的死亡风险。因此对于EGFR突变阴性IIA期完全切除术后的NSCLC患者，目前仍推荐考虑进行术后辅助化疗。其中2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南为III级推荐2B类证据，2021.V4版NSCLC指南为2A类推荐。
IIB-IIIB期
2008年LACE Collaborative Group的荟萃分析显示，IIB~III期NSCLC患者术后化疗死亡风险可下降17%
[3]
。2010年一项纳入26项临床研究的荟萃分析结果显示，对于II~III期NSCLC患者术后化疗可升高5%的5年生存率。2010年III期临床研究JBR10也发现II期NSCLC患者术后化疗可降低32%的死亡风险
[4-5]
。
基于以上证据，对于IIB~IIIB期EGFR突变阴性的NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐常规进行辅助化疗。
首选以顺铂为基础的双药方案，其联合药物包括长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞（仅用于非鳞癌）等。
对于无法耐受顺铂的患者，可采用卡铂为基础的双药方案。
患者术后体能状况基本恢复正常，可开始辅助化疗，一般在术后4~6周开始，建议最晚不超过手术后3个月。
