ESC 2017│血脂速递：极高危患者达标率低，强效他汀治疗安全获益

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-08-27 23:57

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　ESC 2017

BARCELONA

血脂管理是心血管疾病防控的重要手段，也是基础和临床研究的焦点之一。ESC汇聚全球心血管领域工作者，分享最新研究进展和成果，以深入交流，共同提高。《门诊》杂志特别汇集ESC开幕首日公布的血脂领域最新研究，与您共享。并特邀上海同济大学附属同济医院刘学波教授对部分研究结果进行点评，探讨研究结果所带来的提示及意义。

DYSIS Ⅱ ACS研究：ACS后4个月时LDL-C达标率仅为34.4％

大型血脂流行病学系列研究DYSIS旨在调查世界范围内血脂控制现状。DYSIS Ⅱ ACS队列共纳入来自18个国家（8个亚洲国家，5个欧洲国家，5个中东国家）的3867例患者，其中2521例入院时已接受降脂治疗，并且大多数是他汀单药治疗（入院89.8％，随访 86.7％），少数患者接受联合或其他治疗。ACS患者在住院期间应用的他汀剂量有所增加，后期随访未做调整。整体ACS人群LDL-C达标率（＜70 mg/dl）入院时为24.8％，ACS事件后4个月随访时的达标率也仅为34.4％。慢性肾脏病和糖尿病等是影响LDL-C值达标的预测因子。

刘学波教授点评：

DYSIS Ⅱ ACS研究结果提示，全球范围内ACS这类极高危患者的LDL-C达标情况还很不理想，其原因很多，包括老年、慢性肾功能不全等临床合并的其它疾病时用药顾虑等。对于ACS这类极高危患者，有必要采取更积极的措施如初始治疗就给予更为强效的他汀、及时调整他汀剂量或部分联合用药等来改善这种现状。另外，该研究对不同人种的分析发现，亚洲ACS患者LDL-C达标率高于欧洲和中东国家，这可能与基线时亚洲患者LDL-C达标率就较高以及LDL-C基线水平较低等有关。

台湾研究：亚洲AMI患者高强度他汀治疗显著降低死亡率，安全性良好

研究者纳入了2886例因新发急性心肌梗死（AMI）住院且出院后存活至少3个月的患者，高强度他汀治疗（HIS）定义为住院期间或出院后1年内瑞舒伐他汀≥20 mg/d或阿托伐他汀≥40 mg/d至少3次。结果发现，1年和3年随访时HIS组AMI患者的全因死亡率较非HIS组均显著降低（1年HR：0.254；3年HR：0.285）。1:1倾向评分匹配后，两组（均为995例）年龄、性别、合并症和治疗相似，1年和3年随访HIS组死亡率显著获益仍然存在（1年HR：0.272；3年HR：0.307）；男性与女性、老年（≥65岁）和青年患者死亡率获益相似；且两组因严重肝炎和肌病住院的发生率相似。该研究显示，亚洲AMI患者高强度他汀治疗较非高强度他汀治疗带来更低的全因死亡率相关，且不增加肝脏和肌肉严重不良反应风险，证实了亚洲ASCVD患者应用强化他汀治疗的临床获益和安全性。

日澳联合研究：瑞舒伐他汀降脂及稳定斑块表现优于阿托伐他汀

研究对接受高强度瑞舒伐他汀（20-40 mg）或高强度阿托伐他汀（40-80 mg）治疗的155例冠脉疾病（CAD）患者共170处非罪犯脂质斑块进行OCT影像检查和分析。结果发现，与阿托伐他汀组相比，瑞舒伐他汀组患者LDL-C水平降得更低（65.9 mg/dl vs. 73.7 mg/dl，P＝0.01），HDL-C水平更高。OCT分析显示，接受瑞舒伐他汀治疗患者与阿托伐他汀治疗患者相比，斑块发生微通道（microchannels）的可能更低（6.9％ vs. 40.0％，P＝0.008），且脂质负荷指数更小（652 mm vs. 1269 mm，P＝0.01）。即使校正临床人口统计学参数、其他药物治疗以及危险因素控制后，这些差异仍然存在。这些研究结果可能提示瑞舒伐他汀对斑块稳定性有更有利的影响。

刘学波教授点评：

该研究用OCT发现瑞舒伐他汀治疗组中非罪犯病变中微血管和脂质负荷更低，但纤维帽厚度、血栓和破裂等其它微结构没有差异，提示其通过更好地改善斑块微结构，增强了斑块稳定性，这可能部分解释了瑞舒伐他汀的降低心血管事件、临床获益的病变形态机制。这种作用可能仍是来自降脂作用本身，譬如瑞舒伐他汀可带来更大幅度的LDL-C水平降低。但同时也要看到该研究有很大局限性，包括基线病变的OCT分析缺乏、样本量不大和缺乏临床随访资料等，同时部分微结构的改变和临床结构的相关性等需要进一步探讨；其结果有待更大规模、设计更严谨的临床试验进一步证实。

韩国人群中他汀对血糖影响：瑞舒伐他汀和匹伐他汀优于阿托伐他汀

他汀因在有心血管风险患者中明确获益而得到广泛应用，但有研究提示他汀治疗与新发糖尿病相关。韩国研究者因此在一项单中心回顾性研究重纳入了1297例已经服用他汀类药物超过2年的患者和258例未服用过他汀的对照，比较阿托伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀10 mg和匹伐他汀2 mg治疗5年前后的FBS和总胆固醇（TC）水平。随访期间，阿托伐他汀组32例患者（4.4％）、瑞舒伐他汀组9例患者（3.1％）、匹伐他汀组12例患者（4.2％）发生糖尿病；TC水平均显著下降，瑞舒伐他汀组有降得更低的趋势；他汀治疗后FBS水平均升高，但在未发生糖尿病的患者中，阿托伐他汀组治疗4年的FBS百分比升高显著高于瑞舒伐他汀和匹伐他汀治疗组。

辛伐他汀不耐受的CAD患者58％可耐受瑞舒伐他汀

该前瞻性病例对照研究纳入50例辛伐他汀10～20 mg/d治疗3个月有肝脏不良反应（37）或血清CK升高（13例）的CAD患者，对照组为50例辛伐他汀20-40 mg/d治疗1年无不良反应的患者。与对照相比，辛伐他汀不耐受患者CYP3A5 *3/*3基因型更为常见。2016 ESC血脂异常指南推荐他汀不耐受患者2-4周洗脱期后，若症状改善，可考虑应用另一种常规或起始剂量他汀。结果发现，50例辛伐他汀不耐受患者换用瑞舒伐他汀起始剂量5 mg/d治疗，29例患者（58％）未观察到不良症状；进一步分析发现耐受瑞舒伐他汀的患者中CYP3A5*3/*3基因型更为常见。研究者分析，不耐受亲脂性辛伐他汀的患者大多可以耐受亲水性瑞舒伐他汀，这可能与二者肝脏内代谢途径不同有关。

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